Giriş

Görme alanı testi (perimetri), glokom ve nöro-oftalmik bakımda vazgeçilmezliğini korumaktadır. Onlarca yıldır Humphrey Görme Alanı Analizörü (HFA) klinik standart olmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ancak hantal donanımı ve uzun süren muayeneleri erişilebilirliği sınırlamaktadır – bu sorunlar COVID-19 pandemisi sırasında daha da belirginleşmiştir. Sanal gerçeklik (VR) başlıkları ve ev tabanlı platformlar daha esnek test imkanı sunmaktadır. Son çalışmalar, bu yeni yöntemlerin standart perimetri ile rekabet edebileceğini göstermektedir: Prospektif bir deneme, VR-perimetre ortalama sapma (MD) skorlarının HFA ile güçlü bir korelasyon gösterdiğini bulmuştur (Spearman r ≈0.87, p<0.001) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Benzer şekilde, akıllı telefonlardaki prototip VR gözlük testleri HFA alanlarıyla yüksek bir korelasyon sağlamıştır (Spearman r=0.808) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 2023 tarihli bir sistematik derleme, VR cihazlarının birçok açıdan geleneksel perimetrelerden karşılaştırılabilir veya hatta daha iyi performans gösterdiği sonucuna varmıştır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – hastalar için daha kullanıcı dostu (daha iyi fiksasyon, konfor) ve hareket kısıtlılığı olan hastalar için çok daha taşınabilirdirler. Bu yenilikler, HFA'ya benzer tanısal doğruluk vaat ederken, daha kolay kullanım, daha kısa testler ve uzaktan izleme potansiyeli sunmaktadır.

Başlık Tabanlı Perimetri: Doğruluk ve Kullanılabilirlik

Başa takılan VR perimetreleri, hastaları kontrollü bir ortama dahil eder ve genellikle dahili göz takibi içerir. Klinik çalışmalarda, VR cihazları standart perimetreye neredeyse eşdeğer görme alanı ölçümleri sağlamıştır. Örneğin, Griffin ve ark. glokom hastalarının bir başlık (Olleyes VisuALL) ve HFA'dan alınan MD değerlerinin yakından eşleştiğini bulmuştur (Spearman r=0.871) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nokta bazında hassasiyet farkları ortalama sadece ~0.4 dB olup, hafif ila orta dereceli glokomda özellikle güçlü bir uyum gözlenmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Akıllı telefon-VR kurulumunun benzer büyüklükteki bir çalışmasında, dört kadran ve genel alandaki ortalama eşik değerlerinde anlamlı farklar bulunmamış, bu da klinik değişebilirliği desteklemiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dikkat çekici bir şekilde, VR başlıkları kullanıcı konforunu ve test koşullarını belirgin şekilde iyileştirmektedir. Hastalar çenelik olmadan oturabilir veya ayakta durabilir, bu da baş kısıtlamalarından kaynaklanan yorgunluğu ortadan kaldırır (www.mdpi.com). Örneğin, hafif Pico tabanlı VisuALL başlığı deneme lenslerine ve kısıtlamalara ihtiyaç duymaz, ancak görüntü kalitesini ve fiksasyon takibini sürdürür (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bir deneme, HFA yerine VR kullanılarak test sürelerinin %60'tan fazla kısaldığını (7'ye karşı 18 dakika) bildirmiş ve katılımcılar, başlık tasarımının çenelik ve pedleri ortadan kaldırması nedeniyle VR muayenesini çok daha konforlu bulmuşlardır (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). Sürükleyici ekran ortam ışığını engeller ve hastaları meşgul tutmak için sesli uyarılar ve bakış geri bildirimi entegre edebilir. Hatta, 2025 tarihli kontrollü bir çalışma, yaşlı veya hareket kısıtlılığı olan hastaların yatak başında VR testini HFA kase testlerine tercih ettiğini ve VR sisteminin fiksasyon takibi için yapay zeka analizleri bile içerdiğini bulmuştur (www.mdpi.com) (www.mdpi.com).

Yayımlanmış cihazlar genelinde, VR perimetreleri yüksek hasta toleransına sahiptir: denekler daha az klostrofobi bildirmekte ve başlık testlerini geleneksel kase perimetrisinden daha az stresli bulmaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Görsel uyaranları gerçek dünya dikkat dağıtıcılarından izole ederek, VR genellikle daha güvenilir fiksasyon sağlar. Örneğin, sistematik derleme, hastaların VR cihazlarıyla standart perimetrelerden daha iyi bakış fiksasyonuna sahip olduğunu ve hatta ciddi derecede bozulmuş gözlerin bile diğer gözün sabit kalması nedeniyle güvenilir bir şekilde test edilebildiğini bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genel olarak, VR başlıkları çoğu hasta için HFA'ya eşdeğer test doğruluğu sunarken, kullanılabilirliği ve test verimliliğini önemli ölçüde artırmaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Ev Tabanlı ve Tablet Perimetrisi

VR ekipmanlarının yanı sıra, çeşitli tablet ve tarayıcı tabanlı perimetreler, kişisel cihazlarda evde görme alanı testi yapmayı sağlamaktadır. Bu platformlar tasarım açısından farklılık gösterse de (genellikle titreyen veya hareketli hedefler kullanır), düşük maliyet ve kolay erişilebilirlik ortak özellikleridir. Melbourne Hızlı Alanlar (MRF) paketi önde gelen bir örnektir: FDA onaylı bir iPad uygulaması (ofis kullanımı için) ve gözetimsiz evde test için bir web sürümü. Klinik karşılaştırmalarda, MRF'nin MD ve desen standart sapma (PSD) değerleri HFA ile karşılaştırılabilir nitelikteydi: glokomlu gözlerde yapılan bir kesitsel çalışma, MRF ve HFA ortalama profilleri arasında MD veya PSD'de anlamlı bir fark olmadığını gösterdi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MRF, HFA'dan biraz daha az zaman alma eğilimindeydi (örn. göz başına 5.7'ye karşı 6.3 dakika) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genel olarak, araştırmacılar MRF'nin standart perimetrelere erişimi olmayan ortamlar için uygun maliyetli, kullanıcı dostu bir alternatif olduğu sonucuna varmışlardır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Evde izleme için kritik olarak, son denemeler bu tür sistemlerin klinik dışında güvenilir ve geçerli olduğunu bildirmektedir. Glokomlu 53 hastanın (hafif ila ileri düzey) 2025 tarihli bir çalışmasında, evde gözetimsiz MRF çevrimiçi testleri, hastaların yakın zamandaki klinik HFA sonuçlarıyla çok yüksek bir uyum gösterdi. Ortalama Sapma, ev-MRF ve klinik HFA arasında 0.905'lik bir sınıf içi korelasyona (ICC) sahipti ve desen sapması da ilişkiliydi (ICC≈0.685) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Daha da güven verici olan, tekrarlanan ev testleri yüksek düzeyde tekrarlanabilirdi: MRF'nin MD ICC'si 0.983 ve PSD ICC'si test-yeniden testte 0.947 idi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bland–Altman analizi, MD için %95 limitlerinin tekrarlanan testlerde yaklaşık ±3 dB olduğunu buldu, bu da standart perimetri değişkenliğine benzerdir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bu tür bir uyum, klinisyenlerin eğilimleri izlemek için ev perimetrisi MD değerlerine güvenebileceğini göstermektedir. Hastalar olumlu tutumlar bildirmektedir: bu denemede, çoğu kullanıcı çevrimiçi teste kolayca erişmiş ve uzaktan izlemeyi değerli bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ancak bağlılık 6 ay içinde azalmıştır. Başka bir yaklaşımla, çevrimiçi dairesel kontrast perimetrisi (OCCP) – web tabanlı bir titreşim testi – de karşılaştırılabilir klinik ve ev alanları sağlamıştır. Başlangıçta, ev ve klinik OCCP'si ortalama olarak MD'de sadece ~1.3 dB fark gösterdi, PSD'de iyi bir uyum ve benzer bir yanlış pozitif/negatif oranıyla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dolayısıyla, birden fazla ev perimetrisi kabul edilebilir doğruluk göstermiştir, ancak gerçek dünya çalışmaları uzun vadeli uyumlulukta zorluklar olduğunu belirtmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Uygulamada, ev sistemleri hasta seçimi ve destek gerektirir. İdeal adaylar, konumlandırma ve yanıt konusunda eğitilebilecek güvenilir teknoloji kullanıcılarıdır (örn. okuryazar, hafif etkilenmiş glokom hastaları). İlk giriş (genellikle görüntülü arama yoluyla) ve pratik seansları, ilk testlerin biraz daha az hassas olabilmesi nedeniyle öğrenme etkisinin üstesinden gelmeye yardımcı olur. Birçok çalışma kısa bir eğitim veya denetimli pratik içerir: örneğin, bir MRF çalışması testten önce bir dakikalık bir demo sunmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sık test yapma hastaları tanıtır ve – ilginç bir şekilde – yüksek frekanslı evde testin değişkenliği azalttığı gösterilmiştir. Uzun süreli ev-VR izlemede (Toronto Taşınabilir Perimetre), testler arası MD değişkenliği geleneksel HFA'ya kıyasla yaklaşık %30 oranında azaldı (RMS hatası yaklaşık 1.18 dB'ye karşı 1.67 dB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sık tekrar, trend çizgilerini sıkılaştırarak ilerleyici değişimi tespit etmeyi kolaylaştırdı. Özetle, doğrulanmış ev platformları doğruluk açısından klinik perimetrisini yansıtabilir. Başarıları, kullanımı kolay arayüzlere, uzaktan eğitime ve motivasyona bağlıdır; hastalar ve personel meşgul kalmadıkça uyumluluk zamanla düşebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Yapı-Fonksiyon Kompozit İndeksleri

Ortalama Sapma (MD) ve Görme Alanı İndeksi (VFI) gibi geleneksel görme alanı indeksleri, fonksiyonel kaybı özetler ancak retinal yapıyı göz ardı eder. Tersine, optik koherens tomografi (OCT), glokomatöz hasarın objektif ölçümlerini (örn. retinal sinir lifi tabakası kalınlığı) sağlar. Yeni kompozit indeksler, ilerlemeyi daha iyi tespit etmek için ikisini birleştirmeyi amaçlamaktadır. Kombine Yapı-Fonksiyon İndeksi (CSFI) önde gelen bir örnektir. OCT'den ve perimetriden retinal ganglion hücre (RGC) sayısını tahmin etmek için yayımlanmış formüller kullanır, ardından bunları tek bir “yüzde RGC kaybı” metriğine ortalar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Her iki testi de entegre ederek, CSFI glokom evrelemesi için üstün performans göstermiştir: bir çalışmada, CSFI erken ve orta glokomu (ROC AUC 0.94) ile orta ve ileri glokomu (AUC 0.96) ayırt etmede, tek başına OCT kalınlığından (≤0.77) çok daha iyi performans göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dikkat çekici bir şekilde, aynı OCT RNFL kalınlığına (56 μm) ancak çok farklı MD'lere (–13.3'e karşı –24.5 dB) sahip iki göz, CSFI tarafından açıkça ayırt edilmiştir (%74'e karşı %91 RGC kaybı) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), oysa herhangi bir tek OCT veya MD ölçümü şiddet farkını gözden kaçırırdı.

Uzunlamasına kullanım için, kompozitler de avantajlar sunmaktadır. SAP üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir MD düşüşü görünmeden önce birçok RGC kaybedilebildiği için (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), yapı ve fonksiyonu birleştirmek glokom ilerlemesi için daha fazla “son nokta” sağlar. Çalışmalar, CSFI'nin MD'den daha erken ilerlemeyi tahmin edebileceğini düşündürmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, Sao Paulo'dan Ogawa ve ark. genel CSFI'nin hafif/ileri gözlerde MD ve VFI ile sıkı bir şekilde ilişkili olduğunu (r≈–0.88), ancak orta dereceli glokomda daha az ilişkili olduğunu bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bu da CSFI'nin perimetri orta evrede plato yapsa bile devam eden hasarı tespit edebileceğini ima etmektedir. Pratik terimlerle, bu, MD eğimi hala düz olsa bile kompozit bir metriğin değişimi işaretleyebileceği anlamına gelir. İlerleme tespitine ilişkin büyük ölçekli kanıtlar gelişmekte olsa da, erken veriler kombine indekslerin hassasiyet eklediğini göstermektedir: Medeiros ve ark. glokom tespiti için CSFI'nin AUC'sini ~0.94 (preperimetrik vakalar için 0.85'e karşı) olarak bildirmiştir – bu performans, tek başına MD veya OCT ile “olumlu bir şekilde karşılaştırılabilir” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Özetle, yapı-fonksiyon indeksleri (CSFI veya daha yeni makine öğrenimi modelleri gibi) nöral kaybın yüzdesini nicelendirerek MD/VFI'yi tamamlar ve özellikle pre-perimetrik veya orta evre vakalarda ilerlemeyi daha erken ortaya çıkarabilir.

Ancak, MD ve VFI vazgeçilmezliğini korumaktadır. Her birinin sınırlamaları vardır: MD katarakttan etkilenebilir ve ciddi evrelerde hassasiyetini kaybederken, VFI (kalan “faydalı” alanın ağırlıklı bir skoru) ileri hastalıklarda plato yapma eğilimindedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kompozit indeksler, her iki testin güçlü yönlerini dengeleyerek bu sorunları hafifletebilir. Bir derlemede belirtildiği gibi, yapısal ve fonksiyonel testler farklı değişkenliklere ve ölçeklere sahiptir ve kombine yaklaşımlar denemeler ve izleme için “son nokta sayısını artırır” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uygulamada, klinikler MD/VFI ve OCT metriklerini tamamlayıcı olarak görmelidir, kompozitler ise mevcut olduğunda tek bir özet sunar.

Test-Tekrar Test Değişkenliği ve Öğrenme Etkileri

Her perimetrik yöntem doğal bir değişkenlik sergiler. Standart SAP test-tekrar test değişkenliği bile glokomlu gözlerde MD için ~1–2 dB civarındadır. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Yeni cihazlar da farklı değildir, ancak daha sık test yapılmasını sağlayarak değişkenliği azaltabilirler. Bu durum, iki yıllık bir ev izleme çalışmasında açıkça görüldü: yüksek frekanslı VR testleri, klinik HFA testlerine kıyasla etkin MD gürültüsünü yarıya indirdi (RMS hatası ~1.18 dB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sık tekrar, trend çizgilerini sıkılaştırarak ilerleyici değişimi tespit etmeyi kolaylaştırdı.

Öğrenme etkileri başka bir evrensel husustur. Deneyimsiz hastalar genellikle ikinci perimetri seanslarında ilkine göre daha iyi puanlar alırlar. Çoğu çalışma bu durumu, pratik/tarama testleri sağlayarak ele alır. Örneğin, iPad MRF protokolü, anlayışı sağlamak için bir dakikalık bir demo çalışması kullandı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu araçları pilot olarak kullanan klinisyenler de benzer şekilde kısa bir veya iki eğitim eklemeli ve özellikle hasta eşik-perimetrisine yeni başlıyorsa ilk testi bir “alıştırma denemesi” olarak değerlendirmelidir. Performans güvenilirliği indeksleri (yanlış pozitifler/negatifler, fiksasyon kaybı) izlenmelidir: yayımlanmış ev-VR serileri, daha yüksek ancak hala kabul edilebilir yanlış pozitif oranları (klinikte ≈%5'e karşı %3) ve hastalar tarafından başlatılan biraz daha fazla duraklama buldu, ancak VR ev testlerinin %83'ü standart güvenilirlik eşiklerini karşıladı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, önceki tele-perimetri raporlarını yansıtmaktadır ve uygun rehberlikle çoğu hastanın tekrarlanabilir sonuçlar elde edebileceğini düşündürmektedir.

Yeni perimetri için hasta seçimi anahtardır. Basit talimatları takip edebilen hemen hemen her işbirlikçi yetişkin veya çocuk, fiziksel kısıtlamaları olanlar da dahil olmak üzere VR testine tabi tutulabilir. Aslında, VR perimetrisi, geleneksel kaselerle zorlanan tekerlekli sandalyeye bağımlı veya artritli hastalar için özellikle yararlı olarak önerilmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sürükleyici tasarım, genç hastaları meşgul ederek pediatrik glokom bakımına da fayda sağlar. Tersine, ciddi bilişsel bozukluğu veya vertigosu olan hastalar başlıkları kafa karıştırıcı bulabilir, bu nedenle alternatif yöntemler mevcut olmalıdır. Benzer şekilde, evde test, motive, teknolojiye yatkın ve güvenilir internet erişimi olan bireyler gerektirir. Hastaların yeterli görüşe (örn. ~20/40 veya daha iyi), gözlük yönetimine ve sessiz bir test ortamına sahip olmasını sağlamak esastır.

Uygulama ve Klinik Değerlendirme

Bu yenilikleri bir uygulamaya entegre etmek dikkatli bir pilot uygulama gerektirir. İlk denemeler, yan yana karşılaştırmaları içerebilir: hastaların yeni cihazı ve standart perimetreyi tek bir ziyarette çalıştırmasını sağlayın. MD, PSD/VFI ve noktasal hassasiyet gibi metrikler sistematik yanlılıklar açısından incelenmelidir. Örneğin, küçük sistematik kaymalar (örn. bir VR cihazının ortalama olarak 0.5 dB daha yüksek MD okuması) nicelendirilmelidir, böylece klinisyenler eğilimleri doğru bir şekilde yorumlayabilir. Herhangi bir normatif veri tabanı veya eşik algoritması farklılıkları anlaşılmalıdır. Yeni cihazla bir grup sağlıklı gönüllüyü test ederek dahili normatif aralıklar oluşturmak ihtiyatlı olabilir.

Uygulamalar ayrıca kullanılabilirliği de ölçmelidir. Hastaların konfor, talimatların kolaylığı ve tercihleri hakkındaki geri bildirimleri önemlidir. Denemelerin gösterdiği gibi, çoğu kişi VR perimetrelerini daha keyifli bulmaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com); bunu belgelemek, şüpheci personeli ve hastaları rahatlatabilir. Test sürelerini ve hata oranlarını değerlendirin: eğer yeni muayeneler belirgin şekilde daha kısa veya daha az fiksasyon kaybına sahipse, bu operasyonel bir kazançtır. Benzer şekilde, güvenilirlik indekslerini takip edin. İyi doğrulanmış bir sistem, fiksasyon kayıplarını, yanlış pozitifleri ve yanlış negatifleri klinik perimetrisine benzer oranlarda üretmelidir. Ev testlerinde, uyumu izleyin: deneyimler, kaydın yüksek olduğunu ancak uzun vadeli bağlılığın düşebileceğini göstermektedir (sadece ~%70–80'i ilk ev VF'sini yaptı, sonra bir yıldan sonra daha azı aktif kaldı) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Planlanmış hatırlatıcılar, hasta eğitimi ve teşvikler (örn. sonuçları doğrudan EHR notlarına bağlama) kalıcılığı artırabilir.

Veri entegrasyonu başka bir engeldir. Birçok VR veya ev-perimetri platformu bulut tabanlı raporlama sunar. Klinikler, bu çıktıların (PDF'ler veya EMR-giriş dosyaları) iş akışlarına uygun olduğundan emin olmak için pilot uygulama yapabilir. Yeni perimetrenin ilerleme işaretlerinin Goldmann veya HFA olay/trend analizleriyle karşılaştırıldığı prospektif bir “doğrulama” dönemi yürütmek faydalı olabilir. Kompozit indeksler (CSFI veya benzeri), ek yazılım (dahili cihaz analizleri veya harici araçlar) ve personel eğitimi gerektirecektir. Hastanın riski olmadan farklılıkların erken tespit edilebilmesi için stabil veya açıkça ilerleyen gözlerle başlamak akıllıcadır.

Son olarak, belgeleme esastır. Her yeni cihaz, standart alanlarla birlikte hastanın dosyasında açıklanmalı ve gerekirse onay formları güncellenmelidir (özellikle evde tele-test için). Pilot uygulamalar, tam geçiş yapmadan önce bir başlangıç çizgisi ve tekrarlanabilirlik oluşturmak için göz başına birkaç test (genellikle 4–6) biriktirecek kadar uzun sürmelidir. Sonuçları sistematik olarak karşılaştırarak, personeli eğiterek ve hastaları bilgilendirerek, klinikler VR ve ev perimetrisini sorumlu bir şekilde benimseyebilir. Zamanla, bu araçların gelişmiş erişilebilirliği ve katılımı, rutin uygulamada glokom ilerlemesinin daha sık izlenmesine ve daha erken tespitine yol açabilir.

Sonuç

Gelişmekte olan perimetri teknolojileri – özellikle VR başlıkları ve evde izleme platformları – geleneksel kase perimetrisine doğru ve kullanıcı dostu alternatifler olduğunu kanıtlamaktadır. Genellikle Humphrey'den türetilmiş global indekslerle eşleşirken, daha kısa testler ve daha iyi hasta konforu sunmaktadırlar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Doğrulanmış ev sistemleri (örn. MRF, OCCP, akıllı telefon VR), klinik VF'leriyle iyi korelasyon göstermekte ve mükemmel test-tekrar test tekrarlanabilirliği sergilemektedir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ancak gerçek hayatta uyumluluk azalabilir. Yeni yapı-fonksiyon kompozit indeksleri (CSFI gibi), OCT'yi VF verileriyle birleştirerek ilerleme tespitini daha da geliştirir, genellikle evreleme ve erken değişiklik için tek başına MD/VFI'den daha iyi performans gösterir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinikler, glokom yönetimi için faydalarından yararlanmak amacıyla bu araçları dikkatlice pilot uygulamalarla test etmelidir – standart perimetri ile uyumu doğrulayarak, hastaların testleri öğrenebildiğinden emin olarak ve uygun iş akışları oluşturarak.