Введение

Исследование поля зрения (периметрия) остается незаменимым в лечении глаукомы и нейроофтальмологических заболеваний. В течение десятилетий анализатор поля зрения Хамфри (HFA) был клиническим стандартом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), но его громоздкое оборудование и длительные обследования ограничивают доступность — проблемы, выявленные во время пандемии COVID-19. Гарнитуры виртуальной реальности (VR) и домашние платформы обещают более гибкое тестирование. Недавние исследования показывают, что эти новые методы могут конкурировать со стандартной периметрией: одно проспективное исследование показало, что показатели среднего отклонения (MD) VR-периметра сильно коррелируют с HFA (Спирмен r ≈0.87, p<0.001) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогичным образом, прототипы тестов с использованием VR-очков на смартфонах показали высокую корреляцию с полями HFA (Спирмен r=0.808) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Систематический обзор 2023 года пришел к выводу, что VR-устройства работают сопоставимо или даже лучше по сравнению с обычными периметрами по многим параметрам (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) — они более удобны для пациентов (лучшая фиксация, комфорт) и гораздо более портативны для пациентов с ограничениями подвижности. Эти инновации обещают диагностическую точность, аналогичную HFA, при этом предлагая более простое использование, более короткие тесты и потенциал для удаленного мониторинга.

Периметрия на основе гарнитур: точность и удобство использования

Наголовные VR-периметры погружают пациентов в контролируемую среду и часто включают встроенное отслеживание движений глаз. В клинических исследованиях VR-устройства предоставляли метрики поля зрения, почти эквивалентные стандартной периметрии. Например, Гриффин и соавт. обнаружили, что значения MD у пациентов с глаукомой, полученные с помощью гарнитуры (Olleyes VisuALL) и HFA, тесно коррелировали (Спирмен r=0.871) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Различия в чувствительности по точкам в среднем составляли всего ~0.4 дБ, с особенно сильным совпадением при глаукоме от легкой до умеренной степени (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В сопоставимом по размеру исследовании установки VR для смартфона, средние пороги в четырех квадрантах и глобальном поле не показали существенных различий, что подтверждает клиническую взаимозаменяемость (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Примечательно, что VR-гарнитуры значительно повышают комфорт пользователя и улучшают условия тестирования. Пациенты могут сидеть или стоять без подставки для подбородка, что исключает усталость от фиксации головы (www.mdpi.com). Например, легкая гарнитура VisuALL на базе Pico обходится без пробных линз и ограничений, но при этом сохраняет качество изображения и мониторинг фиксации (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Одно исследование показало сокращение времени тестирования более чем на 60% (7 против 18 минут) при использовании VR вместо HFA, и участники оценили VR-обследование как значительно более комфортное благодаря конструкции гарнитуры, исключающей подставки для подбородка и подушечки (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). Иммерсивный дисплей блокирует окружающий свет и может интегрировать голосовые подсказки и обратную связь по взгляду для поддержания вовлеченности пациентов. Фактически, контролируемое исследование 2025 года показало, что пожилые или малоподвижные пациенты предпочитали VR-тестирование у постели больного чашам HFA, и VR-система даже включала аналитику ИИ для отслеживания фиксации (www.mdpi.com) (www.mdpi.com).

Среди опубликованных устройств VR-периметры обладают высокой переносимостью для пациентов: субъекты сообщают о меньшей клаустрофобии и считают тесты с гарнитурой менее стрессовыми, чем обычная чашевая периметрия (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Изолируя визуальные стимулы от отвлекающих факторов реального мира, VR часто обеспечивает более надежную фиксацию. Например, систематический обзор показал, что у пациентов была лучшая фиксация взгляда с VR-устройствами, чем со стандартными периметрами, и даже сильно пораженные глаза могли быть надежно протестированы, потому что парный глаз оставался фиксированным (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В целом, VR-гарнитуры, по-видимому, обеспечивают эквивалентную точность тестирования по сравнению с HFA для большинства пациентов, значительно улучшая удобство использования и эффективность тестирования (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Домашняя и планшетная периметрия

Наряду с VR-оборудованием, несколько периметров на основе планшетов и браузеров позволяют проводить домашнее тестирование поля зрения на персональных устройствах. Эти платформы различаются по дизайну (часто используют мерцающие или движущиеся цели), но обладают низкой стоимостью и легкостью доступа. Комплекс Melbourne Rapid Fields (MRF) является ярким примером: приложение для iPad, одобренное FDA (для использования в офисе), и веб-версия для домашнего тестирования без надзора. При клиническом сравнении значения MD и стандартного отклонения паттерна (PSD) MRF были сопоставимы с HFA: одно поперечное исследование глаз с глаукомой показало отсутствие значительных различий в MD или PSD между средними профилями MRF и HFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MRF, как правило, занимал немного меньше времени, чем HFA (например, 5.7 против 6.3 минут на глаз) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В целом, исследователи пришли к выводу, что MRF является экономически эффективной и удобной альтернативой для условий, где отсутствует доступ к стандартным периметрам (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Что особенно важно для домашнего мониторинга, недавние исследования сообщают, что такие системы надежны и валидны вне клиники. В исследовании 2025 года с участием 53 пациентов с глаукомой (от легкой до продвинутой стадии) онлайн-тесты MRF без надзора на дому показали очень высокую согласованность с недавними результатами HFA в клинике. Среднее отклонение (MD) имело внутриклассовую корреляцию (ICC) 0.905 между домашним MRF и клиническим HFA, а отклонение паттерна также коррелировало (ICC≈0.685) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Еще более обнадеживающим является то, что повторные домашние тесты были высоко воспроизводимы: ICC MD для MRF составлял 0.983, а ICC PSD 0.947 при повторном тестировании (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Анализ Блэнда-Альтмана показал, что 95% пределов для MD составляли примерно ±3 дБ при повторном тестировании, что аналогично изменчивости стандартной периметрии (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Такая согласованность позволяет клиницистам доверять значениям MD домашнего периметра для отслеживания тенденций. Пациенты сообщают о положительном отношении: в этом исследовании большинство пользователей легко получали доступ к онлайн-тесту и ценили удаленный мониторинг (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), хотя приверженность снижалась к 6 месяцам. В другом подходе, онлайн-круговая контрастная периметрия (OCCP) – веб-тест на мерцание – также дала сопоставимые результаты в клинике и дома. На исходном уровне OCCP дома по сравнению с клиникой показал в среднем лишь ~1.3 дБ разницы в MD, с хорошим совпадением в PSD и аналогичной частотой ложноположительных/отрицательных результатов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, несколько домашних периметров продемонстрировали приемлемую точность, хотя исследования в реальных условиях отмечают проблемы с долгосрочной приверженностью (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

На практике домашние системы требуют отбора и поддержки пациентов. Идеальными кандидатами являются надежные пользователи технологий (например, грамотные пациенты с глаукомой в легкой стадии), которых можно обучить правильному позиционированию и реагированию. Первоначальное обучение (часто через видеозвонок) и практические занятия помогают преодолеть эффект обучения, поскольку первые тесты могут быть немного менее чувствительными. Многие исследования включают краткое руководство или контролируемую практику: например, исследование MRF предоставило минутную демонстрацию перед тестированием (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Частое тестирование само по себе знакомит пациентов, и, что интересно, было показано, что высокочастотное домашнее тестирование снижает изменчивость. При долгосрочном домашнем VR-мониторинге (Toronto Portable Perimeter) изменчивость MD между тестами сократилась примерно на 30% по сравнению с обычной HFA (среднеквадратическая ошибка ≈1.18 дБ против 1.67 дБ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В итоге, валидированные домашние платформы могут соответствовать клинической периметрии по точности. Их успех зависит от простых в использовании интерфейсов, удаленного обучения и мотивации; приверженность может снижаться со временем, если пациенты и персонал не остаются вовлеченными (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Структурно-функциональные композитные индексы

Традиционные индексы поля зрения, такие как Среднее Отклонение (MD) и Индекс Поля Зрения (VFI), суммируют функциональные потери, но игнорируют структуру сетчатки. В свою очередь, оптическая когерентная томография (ОКТ) предоставляет объективные измерения (например, толщину слоя нервных волокон сетчатки) глаукоматозного повреждения. Новые композитные индексы нацелены на объединение этих двух показателей для лучшего выявления прогрессии. Комбинированный Структурно-Функциональный Индекс (CSFI) является одним из ведущих примеров. Он использует опубликованные формулы для оценки количества ганглиозных клеток сетчатки (RGC) по данным ОКТ и периметрии, затем усредняет их в единый показатель «процент потери RGC» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Объединяя оба теста, CSFI продемонстрировал превосходную эффективность для стадирования глаукомы: в одном исследовании CSFI различал раннюю и умеренную глаукому (ROC AUC 0.94) и умеренную и продвинутую (AUC 0.96), значительно превосходя толщину ОКТ в одиночку (≤0.77) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Примечательно, что два глаза с одинаковой толщиной RNFL по ОКТ (56 мкм), но очень разными MD (–13.3 против –24.5 дБ) были четко различены CSFI (74% против 91% потери RGC) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), тогда как любая отдельная мера ОКТ или MD упустила бы разницу в тяжести.

Для продольного использования композиты также предлагают преимущества. Поскольку многие RGC могут быть потеряны до появления статистически значимого снижения MD на SAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), объединение структуры и функции предоставляет больше «конечных точек» для прогрессирования глаукомы. Исследования показывают, что CSFI может предсказывать прогрессирование раньше, чем только MD (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, Огава и соавт. из Сан-Паулу обнаружили, что общий CSFI тесно коррелирует с MD и VFI при легкой/продвинутой глаукоме (r≈–0.88), но в меньшей степени при умеренной глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), что подразумевает, что CSFI может обнаруживать продолжающееся повреждение даже тогда, когда периметрия стабилизируется на средней стадии. В практическом плане это означает, что композитный показатель может сигнализировать об изменении, даже если наклон MD все еще плоский. Хотя крупномасштабные данные о выявлении прогрессии развиваются, ранние данные показывают, что комбинированные индексы повышают чувствительность: Медейрос и соавт. сообщили, что AUC CSFI для выявления глаукомы составляет ~0.94 (против 0.85 для препериметрических случаев) — это результат, который «выгодно отличается» от MD или ОКТ по отдельности (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В общем, структурно-функциональные индексы (такие как CSFI или новые модели машинного обучения) дополняют MD/VFI, количественно определяя процент потери нейронов и могут выявлять прогрессирование раньше, особенно в препериметрических или среднестадийных случаях.

Однако MD и VFI остаются незаменимыми. Каждый имеет свои ограничения: MD может зависеть от катаракты и теряет чувствительность на тяжелой стадии, в то время как VFI (взвешенный показатель оставшегося «полезного» поля) имеет тенденцию к достижению нижнего предела при продвинутой стадии заболевания (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Композитные индексы могут смягчить эти проблемы, балансируя сильные стороны обоих тестов. Как отмечается в одном обзоре, структурные и функциональные тесты имеют различную изменчивость и шкалы, а комбинированные подходы «увеличивают количество конечных точек» для исследований и мониторинга (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике клиники должны рассматривать метрики MD/VFI и ОКТ как взаимодополняющие, при этом композиты предлагают единую сводку, когда это возможно.

Изменчивость при повторном тестировании и эффекты обучения

Каждый периметрический метод обладает присущей ему изменчивостью. Даже стандартная изменчивость при повторном тестировании SAP составляет порядка ~1–2 дБ для MD в глазах с глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Новые устройства не отличаются, но они часто могут уменьшить изменчивость, позволяя проводить более частые тестирования. Это было очевидно в двухлетнем исследовании домашнего мониторинга: высокочастотные VR-тесты уменьшили эффективный шум MD вдвое (среднеквадратическая ошибка ~1.18 дБ) по сравнению с клиническими тестами HFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Частое повторение сужало линии тренда, делая прогрессирующие изменения легче обнаруживаемыми.

Эффекты обучения — еще одно универсальное соображение. Неопытные пациенты обычно получают лучшие результаты во время второй периметрической сессии, чем в первой. Большинство исследований решают эту проблему, предоставляя практические/скрининговые тесты. Например, протокол iPad MRF использовал минутную демонстрацию для обеспечения понимания (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Клиницисты, внедряющие эти инструменты, должны аналогичным образом включать короткое обучение или два, и рассматривать первый тест как «ознакомительный», особенно если пациент не знаком с пороговой периметрией. Необходимо отслеживать индексы надежности выполнения (ложноположительные/отрицательные результаты, потеря фиксации): опубликованные серии домашних VR-исследований выявили более высокие, хотя и приемлемые, показатели ложноположительных результатов (≈5% против 3% в клинике) и немного больше пауз, инициированных пациентом, но 83% домашних VR-тестов соответствовали стандартным порогам надежности (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это соответствует предыдущим отчетам по телепериметрии и предполагает, что при правильном руководстве большинство пациентов могут достичь воспроизводимых результатов.

Выбор пациента для новой периметрии является ключевым. Практически любой кооперативный взрослый или ребенок, который может следовать простым инструкциям, может пройти VR-тестирование, включая тех, у кого есть физические ограничения. Фактически, VR-периметрия была предложена как особенно полезная для пациентов в инвалидных колясках или страдающих артритом, которым трудно использовать традиционные чаши (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Иммерсивный дизайн также приносит пользу в педиатрической глаукоматологии, вовлекая младших пациентов. Напротив, пациенты с серьезными когнитивными нарушениями или головокружением могут испытывать дезориентацию при использовании гарнитур, поэтому альтернативные методы должны оставаться доступными. Аналогичным образом, домашнее тестирование требует мотивированных, технически подкованных людей с надежным интернетом. Важно убедиться, что у пациентов достаточно хорошее зрение (например, ~20/40 или лучше), правильно подобраны очки и обеспечена тихая обстановка для тестирования.

Внедрение и клиническая оценка

Интеграция этих инноваций в практику требует тщательного пилотирования. Начальные испытания могут включать параллельные сравнения: предложите пациентам использовать новое устройство и стандартный периметр за одно посещение. Метрики, такие как MD, PSD/VFI и чувствительность по точкам, должны быть изучены на предмет систематических отклонений. Например, небольшие систематические сдвиги (например, VR-устройство, показывающее в среднем на 0.5 дБ более высокое MD) должны быть количественно оценены, чтобы клиницисты могли правильно интерпретировать тенденции. Необходимо понимать любые различия в нормативных базах данных или алгоритмах пороговых значений. Возможно, будет разумно установить внутренние нормативные диапазоны, протестировав группу здоровых добровольцев с помощью нового устройства.

Практики также должны оценивать удобство использования. Отзывы пациентов о комфорте, понятности инструкций и предпочтениях важны. Как показали исследования, большинство находят VR-периметры более приятными (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com); документирование этого может успокоить скептически настроенный персонал и пациентов. Оцените продолжительность тестов и частоту ошибок: если новые обследования заметно короче или имеют меньше потерь фиксации, это является операционным выигрышем. Аналогичным образом, отслеживайте индексы надежности. Хорошо валидированная система должна производить потери фиксации, ложноположительные и ложноотрицательные результаты со скоростью, аналогичной клинической периметрии. При домашних тестах отслеживайте соблюдение режима: опыт показывает, что набор пациентов высок, но долгосрочная приверженность может снижаться (только ~70–80% выполнили первый домашний тест поля зрения, затем меньше оставались активными после года) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Запланированные напоминания, обучение пациентов и стимулы (например, привязка результатов непосредственно к заметкам в электронных медицинских картах) могут улучшить удержание.

Интеграция данных — еще одно препятствие. Многие платформы VR или домашней периметрии предлагают облачные отчеты. Клиники могут провести пилотное тестирование, чтобы убедиться, что эти выходные данные (PDF-файлы или файлы для ввода в электронные медицинские карты) вписываются в их рабочий процесс. Возможно, будет полезно провести проспективный период «валидации», в течение которого флаги прогрессирования нового периметра будут сравниваться с анализами событий/тенденций по Гольдману или HFA. Композитные индексы (CSFI или аналогичные) потребуют дополнительного программного обеспечения (либо встроенной аналитики устройства, либо внешних инструментов) и обучения персонала. Начинать со стабильных или явно прогрессирующих глаз разумно, чтобы расхождения могли быть замечены на ранней стадии без риска для пациента.

Наконец, документация необходима. Любое новое устройство должно быть описано в карте пациента наряду со стандартными полями, и формы согласия обновлены при необходимости (особенно для домашнего телетестирования). Пилотные проекты должны длиться достаточно долго, чтобы накопить несколько тестов для каждого глаза (часто 4–6) для установления исходного уровня и воспроизводимости до полного перехода. Систематически сравнивая результаты, обучая персонал и информируя пациентов, клиники могут ответственно внедрять VR и домашнюю периметрию. Со временем улучшенная доступность и вовлеченность этих инструментов могут привести к более частому мониторингу и более раннему выявлению прогрессирования глаукомы в рутинной практике.

Заключение

Развивающиеся периметрические технологии – в частности, VR-гарнитуры и платформы для домашнего мониторинга – доказывают свою точность и удобство в качестве альтернативы традиционной чашечной периметрии. Они, как правило, соответствуют глобальным индексам, полученным с помощью Хамфри, при этом предлагая более короткие тесты и больший комфорт для пациентов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Валидированные домашние системы (например, MRF, OCCP, смартфон VR) хорошо коррелируют с клиническими полями зрения и показывают отличную воспроизводимость при повторном тестировании (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), хотя реальная приверженность может снижаться. Новые структурно-функциональные композитные индексы (такие как CSFI) еще больше улучшают выявление прогрессии, комбинируя ОКТ с данными поля зрения, часто превосходя MD/VFI по отдельности для стадирования и ранних изменений (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Клиникам следует тщательно пилотировать эти инструменты – проверяя их соответствие стандартной периметрии, убеждаясь, что пациенты могут освоить тесты, и выстраивая соответствующие рабочие процессы – чтобы использовать их преимущества для управления глаукомой.