Introducere

Testarea câmpului vizual (perimetria) rămâne indispensabilă în îngrijirea glaucomului și a afecțiunilor neuro-oftalmologice. Timp de decenii, Humphrey Field Analyzer (HFA) a fost standardul clinic (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dar hardware-ul său voluminos și examenele lungi îi limitează accesibilitatea – probleme evidențiate în timpul pandemiei COVID-19. Căștile de realitate virtuală (RV) și platformele la domiciliu promit o testare mai flexibilă. Studii recente arată că aceste noi metode pot rivaliza cu perimetria standard: un studiu prospectiv a constatat că scorurile de deviație medie (MD) ale perimetrului RV se corelează puternic cu HFA (Spearman r ≈0,87, p<0,001) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În mod similar, testele prototip de ochelari RV pe smartphone-uri au produs o corelație ridicată cu câmpurile HFA (Spearman r=0,808) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O revizuire sistematică din 2023 a concluzionat că dispozitivele RV performează comparabil sau chiar mai bine decât perimetrele convenționale în multe privințe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – sunt mai prietenoase cu pacientul (fixare mai bună, confort) și mult mai portabile pentru pacienții cu limitări de mobilitate. Aceste inovații promit o precizie diagnostică similară cu HFA, oferind în același timp o utilizare mai ușoară, teste mai scurte și potențial pentru monitorizare la distanță.

Perimetria bazată pe căști: Precizie și ușurință în utilizare

Perimetrele RV montate pe cap imersează pacienții într-un mediu controlat și adesea includ urmărirea ochilor încorporată. În studiile clinice, dispozitivele RV au furnizat metrici ale câmpului vizual aproape echivalente cu perimetria standard. De exemplu, Griffin et al. au descoperit că valorile MD ale pacienților cu glaucom, obținute de la o cască (Olleyes VisuALL) și HFA, au corespuns îndeaproape (Spearman r=0,871) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diferențele de sensibilitate punct cu punct au fost în medie de doar ~0,4 dB, cu o concordanță deosebit de puternică în glaucomul ușor până la moderat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-un studiu de dimensiuni comparabile al unei configurații smartphone-VR, pragurile medii în patru cadrane și câmpul global nu au arătat diferențe semnificative, susținând interschimbabilitatea clinică (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

De remarcat, căștile RV îmbunătățesc considerabil confortul utilizatorului și condițiile de testare. Pacienții pot sta așezați sau în picioare fără suport pentru bărbie, eliminând oboseala cauzată de restricțiile pentru cap (www.mdpi.com). De exemplu, casca ușoară VisuALL bazată pe Pico elimină lentilele de probă și constrângerile, menținând totuși calitatea imaginii și monitorizarea fixării (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un studiu a raportat timpi de testare reduși cu peste 60% (7 față de 18 minute) utilizând RV în loc de HFA, iar participanții au considerat examenul RV mult mai confortabil datorită designului căștii care elimina suporturile pentru bărbie și tampoanele (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). Afișajul imersiv blochează lumina ambientală și poate integra indicații vocale și feedback privind privirea pentru a menține pacienții implicați. De fapt, un studiu controlat din 2025 a constatat că pacienții vârstnici sau cu mobilitate redusă au preferat testarea RV la pat în detrimentul cuvelor HFA, iar sistemul RV a inclus chiar și analize AI pentru urmărirea fixării (www.mdpi.com) (www.mdpi.com).

La nivelul dispozitivelor publicate, perimetrele RV au o tolerabilitate ridicată la pacienți: subiecții raportează mai puțină claustrofobie și consideră testele cu cască mai puțin stresante decât perimetria convențională cu cupă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Prin izolarea stimulilor vizuali de distragerile din lumea reală, RV oferă adesea o fixare mai fiabilă. De exemplu, revizuirea sistematică a constatat că pacienții aveau o fixare a privirii mai bună cu dispozitivele RV decât cu perimetrele standard, și chiar și ochii sever afectați puteau fi testați în mod fiabil, deoarece ochiul opus rămâne fixat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În general, căștile RV par să ofere o precizie echivalentă a testului cu HFA pentru majoritatea pacienților, îmbunătățind în același timp substanțial ușurința în utilizare și eficiența testului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Perimetria la domiciliu și bazată pe tabletă

Pe lângă echipamentele RV, mai multe perimetre bazate pe tabletă și browser permit testarea câmpului vizual la domiciliu pe dispozitive personale. Aceste platforme variază în design (utilizând adesea ținte pâlpâitoare sau în mișcare), dar au în comun costul redus și ușurința de acces. Suita Melbourne Rapid Fields (MRF) este un exemplu de frunte: o aplicație iPad aprobată de FDA (pentru utilizare la cabinet) și o versiune web pentru testare la domiciliu fără supraveghere. În comparațiile clinice, valorile MD și ale deviației standard de pattern (PSD) ale MRF au fost comparabile cu HFA: un studiu transversal pe ochi cu glaucom a arătat nicio diferență semnificativă în MD sau PSD între profilele medii MRF și HFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MRF a avut tendința de a dura puțin mai puțin timp decât HFA (de exemplu, 5,7 față de 6,3 minute per ochi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În general, investigatorii au concluzionat că MRF este o alternativă rentabilă și ușor de utilizat pentru medii în care lipsește accesul la perimetre standard (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Crucial pentru monitorizarea la domiciliu, studii recente raportează că astfel de sisteme sunt fiabile și valide în afara clinicii. Într-un studiu din 2025 pe 53 de pacienți cu glaucom (de la ușor la avansat), testele online MRF nesupravegheate la domiciliu au arătat o concordanță foarte mare cu rezultatele recente HFA ale pacienților din clinică. Deviația medie (MD) a avut o corelație intra-clasă (ICC) de 0,905 între MRF la domiciliu și HFA clinic, iar deviația de pattern s-a corelat, de asemenea (ICC≈0,685) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Mai mult, testele repetate la domiciliu au fost extrem de reproductibile: ICC-ul MD al MRF a fost de 0,983 și ICC-ul PSD de 0,947 la retestare (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analiza Bland–Altman a constatat că limitele de 95% pentru MD au fost aproximativ ±3 dB la testarea repetată, ceea ce este similar cu variabilitatea perimetriei standard (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). O astfel de concordanță sugerează că medicii pot avea încredere în valorile MD ale perimetrului de acasă pentru a urmări tendințele. Pacienții raportează atitudini pozitive: în acel studiu, majoritatea utilizatorilor au accesat cu ușurință testul online și au apreciat monitorizarea la distanță (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), deși aderența a scăzut după 6 luni. Într-o altă abordare, Online Circular Contrast Perimetry (OCCP) – un test de flicker bazat pe web – a produs, de asemenea, câmpuri comparabile clinic versus acasă. La momentul inițial, OCCP la domiciliu versus clinic a arătat o diferență medie de MD de doar ~1,3 dB, cu o bună concordanță în PSD și o rată similară de fals pozitive/negative (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Astfel, mai multe perimetre la domiciliu au demonstrat precizie acceptabilă, deși studiile din lumea reală notează provocări în ceea ce privește conformitatea pe termen lung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

În practică, sistemele la domiciliu necesită selecția și suportul pacienților. Candidații ideali sunt utilizatori de tehnologie de încredere (de exemplu, pacienți cu glaucom cu afectare ușoară, alfabetizați) care pot fi instruiți cu privire la poziționare și răspuns. Integrarea inițială (adesea prin apel video) și sesiunile de practică ajută la depășirea efectului de învățare, deoarece primele teste pot fi ușor mai puțin sensibile. Multe studii includ un scurt tutorial sau practică supravegheată: de exemplu, un studiu MRF a oferit o demonstrație de un minut înainte de testare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Testarea frecventă în sine familiarizează pacienții și – interesant – s-a demonstrat că testarea la domiciliu de înaltă frecvență reduce variabilitatea. În monitorizarea RV la domiciliu pe termen lung (Toronto Portable Perimeter), variabilitatea MD inter-test a scăzut cu ~30% comparativ cu HFA convențional (eroare RMS ≈1,18 dB față de 1,67 dB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, platformele validate la domiciliu pot reproduce perimetria clinică în ceea ce privește precizia. Succesul lor depinde de interfețe ușor de utilizat, instruire la distanță și motivație; aderența poate scădea în timp, dacă pacienții și personalul nu rămân implicați (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Indici compoziți structură-funcție

Indicii tradiționali ai câmpului vizual, cum ar fi Deviația Medie (MD) și Indicele Câmpului Vizual (VFI), sumarizează pierderea funcțională, dar ignoră structura retiniană. În schimb, tomografia în coerență optică (OCT) oferă măsuri obiective (de exemplu, grosimea stratului de fibre nervoase retiniene) ale leziunilor glaucomatoase. Noii indici compoziți urmăresc să le combine pe cele două pentru o mai bună detectare a progresiei. Indicele Compozit Structură-Funcție (CSFI) este un exemplu de frunte. Acesta utilizează formule publicate pentru a estima numărul de celule ganglionare retiniene (RGC) din OCT și din perimetrie, apoi le calculează media într-o singură metrică de „procent de pierdere RGC” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Prin integrarea ambelor teste, CSFI a demonstrat performanțe superioare pentru stadializarea glaucomului: într-un studiu, CSFI a discriminat glaucomul incipient de cel moderat (ROC AUC 0,94) și cel moderat de cel avansat (AUC 0,96), depășind cu mult grosimea OCT singură (≤0,77) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De remarcat, doi ochi cu grosime identică a RNFL (56 μm) dar cu MD-uri foarte diferite (–13,3 vs –24,5 dB) au fost clar distinși de CSFI (74% vs 91% pierdere RGC) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), în timp ce orice măsură individuală OCT sau MD ar fi ratat decalajul de severitate.

Pentru utilizare longitudinală, compoziții oferă, de asemenea, avantaje. Deoarece multe RGC-uri pot fi pierdute înainte ca o scădere semnificativă statistic a MD să apară pe SAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), combinarea structurii și funcției oferă mai multe „puncte finale” pentru progresia glaucomului. Studiile sugerează că CSFI poate prezice progresia mai devreme decât MD singur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, Ogawa et al. din Sao Paulo au descoperit că CSFI general s-a corelat strâns cu MD și VFI în ochii cu glaucom ușor/avansat (r≈–0,88), dar mai puțin în glaucomul moderat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), implicând că CSFI poate detecta leziuni continue chiar și atunci când perimetria stagnează la stadiul mediu. În termeni practici, aceasta implică faptul că o metrică compozită ar putea semnala o modificare chiar dacă panta MD este încă plată. Deși dovezile la scară largă privind detectarea progresiei sunt în evoluție, datele inițiale indică faptul că indicii combinați adaugă sensibilitate: Medeiros et al. au raportat un AUC al CSFI de ~0,94 pentru detectarea glaucomului (față de 0,85 pentru cazurile pre-perimetrice) – o performanță care „se compară favorabil” cu MD sau OCT singur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, indicii structură-funcție (cum ar fi CSFI sau modelele mai noi de învățare automată) completează MD/VFI prin cuantificarea procentului de pierdere neuronală și pot revela progresia mai devreme, mai ales în cazurile pre-perimetrice sau de stadiu mediu.

Cu toate acestea, MD și VFI rămân indispensabile. Fiecare are limitările sale: MD poate fi influențat de cataractă și își pierde sensibilitatea la capătul sever, în timp ce VFI (un scor ponderat al câmpului „util” rămas) tinde să atingă un prag în boala avansată (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Indicii compoziți pot atenua aceste probleme prin echilibrarea punctelor forte ale ambelor teste. Așa cum remarcă o revizuire, testele structurale și funcționale au variabilitate și scale diferite, iar abordările combinate „cresc numărul de puncte finale” pentru studii și monitorizare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În practică, clinicile ar trebui să considere MD/VFI și metricile OCT ca fiind complementare, cu compoziții oferind un singur sumar atunci când sunt disponibile.

Variabilitatea Test-Retest și Efectele de Învățare

Fiecare metodă perimetrică prezintă o variabilitate inerentă. Chiar și variabilitatea test-retest a SAP standard este de ordinul a ~1-2 dB pentru MD în ochii cu glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Noile dispozitive nu sunt diferite, dar pot reduce adesea variabilitatea prin permiterea unei testări mai frecvente. Acest lucru a fost evident într-un studiu de monitorizare la domiciliu de doi ani: testele RV de înaltă frecvență au redus la jumătate zgomotul efectiv al MD (eroare RMS ~1,18 dB) comparativ cu testele HFA din clinică (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Repetarea frecventă a consolidat liniile de tendință, facilitând detectarea schimbărilor progresive.

Efectele de învățare sunt o altă considerație universală. Pacienții fără experiență obțin, de obicei, scoruri mai bune la a doua sesiune de perimetrie decât la prima. Majoritatea studiilor abordează acest aspect prin furnizarea de teste de practică/screening. De exemplu, protocolul iPad MRF a folosit o demonstrație de un minut pentru a asigura înțelegerea (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Clinicienii care pilotează aceste instrumente ar trebui, de asemenea, să includă un scurt antrenament sau două și să trateze primul test ca pe o „încercare de familiarizare”, mai ales dacă pacientul este nou în perimetria de prag. Indicii de fiabilitate a performanței (fals pozitive/negative, pierderea fixării) ar trebui monitorizați: seriile publicate de RV la domiciliu au constatat rate de fals pozitive mai mari, deși încă acceptabile (≈5% față de 3% în clinică) și ușor mai multe pauze inițiate de pacient, dar 83% dintre testele RV la domiciliu au îndeplinit pragurile standard de fiabilitate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru reflectă rapoartele anterioare de tele-perimetrie și sugerează că, cu îndrumarea corespunzătoare, majoritatea pacienților pot obține rezultate reproductibile.

Selecția pacienților pentru noua perimetrie este crucială. Practic, orice adult sau copil cooperant care poate urma instrucțiuni simple poate efectua testarea RV, inclusiv cei cu limitări fizice. De fapt, perimetria RV a fost propusă ca fiind deosebit de utilă pentru pacienții în scaun cu rotile sau artitici care se confruntă cu dificultăți la perimetrele tradiționale cu cupă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Designul imersiv beneficiază, de asemenea, îngrijirea glaucomului pediatric prin implicarea pacienților mai tineri. În schimb, pacienții cu afectare cognitivă severă sau vertij pot găsi căștile dezorientante, așa că metodele alternative ar trebui să rămână disponibile. În mod similar, testarea la domiciliu necesită persoane motivate, capabile din punct de vedere tehnologic, cu internet fiabil. Asigurarea că pacienții au o vedere adecvată (de exemplu, ~20/40 sau mai bună), gestionarea ochelarilor și un mediu de testare liniștit este esențială.

Implementare și Evaluare Clinică

Integrarea acestor inovații în practică necesită o testare pilot atentă. Probele inițiale pot implica comparații alăturate: pacienții folosesc noul dispozitiv și perimetrul standard într-o singură vizită. Metricile precum MD, PSD/VFI și sensibilitatea punct cu punct ar trebui examinate pentru biasuri sistematice. De exemplu, micile schimbări sistematice (de exemplu, un dispozitiv VR care citește în medie un MD cu 0,5 dB mai mare) ar trebui cuantificate pentru ca medicii să poată interpreta corect tendințele. Orice diferențe în baza de date normativă sau algoritmul de prag trebuie înțelese. Poate fi prudent să se stabilească intervale normative interne prin testarea unui grup de voluntari sănătoși cu noul dispozitiv.

Practicile ar trebui, de asemenea, să evalueze ușurința în utilizare. Feedback-ul pacienților privind confortul, ușurința instrucțiunilor și preferința este important. Așa cum au arătat studiile, majoritatea consideră perimetrele RV mai plăcute (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com); documentarea acestui aspect poate liniști personalul și pacienții sceptici. Evaluați duratele testelor și ratele de eroare: dacă noile examene sunt vizibil mai scurte sau au mai puține pierderi de fixare, acesta este un câștig operațional. De asemenea, urmăriți indicii de fiabilitate. Un sistem bine validat ar trebui să producă pierderi de fixare, fals pozitive și fals negative la rate similare cu perimetria clinică. Cu testele la domiciliu, monitorizați conformitatea: experiența sugerează că înrolarea este ridicată, dar aderența pe termen lung poate scădea (doar ~70-80% au efectuat un prim VF la domiciliu, apoi mai puțini au rămas activi după un an) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Memento-urile programate, educația pacienților și stimulentele (de exemplu, legarea directă a rezultatelor de notele EHR) pot îmbunătăți retenția.

Integrarea datelor este o altă provocare. Multe platforme de perimetrie RV sau la domiciliu oferă raportare bazată pe cloud. Clinicile pot testa pentru a se asigura că aceste rezultate (fișiere PDF sau de intrare în EMR) se potrivesc în fluxul lor de lucru. Poate fi util să se deruleze o perioadă prospectivă de „validare” în care indicatorii de progresie ai noului perimetru sunt comparați cu analizele de evenimente/tendințe Goldmann sau HFA. Indicii compoziți (CSFI sau similari) vor necesita software suplimentar (fie analize integrate în dispozitiv, fie instrumente externe) și instruirea personalului. Începerea cu ochi stabili sau care progresează clar este înțeleaptă, astfel încât discrepanțele să poată fi detectate devreme, fără risc pentru pacient.

În cele din urmă, documentația este esențială. Orice nou dispozitiv ar trebui descris în fișa pacientului alături de câmpurile standard, iar formularele de consimțământ actualizate, dacă este necesar (în special pentru tele-testarea la domiciliu). Probele pilot ar trebui să dureze suficient de mult pentru a acumula mai multe teste per ochi (adesea 4-6) pentru a stabili o linie de bază și o reproductibilitate înainte de a trece complet la utilizarea sa. Prin compararea sistematică a rezultatelor, instruirea personalului și educarea pacienților, clinicile pot adopta în mod responsabil perimetria RV și la domiciliu. În timp, accesibilitatea îmbunătățită și implicarea oferite de aceste instrumente pot duce la o monitorizare mai frecventă și la detectarea mai timpurie a progresiei glaucomului în practica de rutină.

Concluzie

Tehnologiile emergente de perimetrie – în special căștile RV și platformele de monitorizare la domiciliu – se dovedesc a fi alternative precise și ușor de utilizat la perimetria convențională cu cupă. Acestea corespund, în general, indicilor globali derivați de la Humphrey, oferind în același timp teste mai scurte și un confort sporit al pacientului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Sistemele validate la domiciliu (de exemplu, MRF, OCCP, RV pe smartphone) se corelează bine cu CV-urile clinice și prezintă o repetabilitate excelentă test-retest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), deși conformitatea în viața reală poate scădea. Noii indici compoziți structură-funcție (cum ar fi CSFI) îmbunătățesc și mai mult detectarea progresiei prin combinarea datelor OCT cu datele CV, depășind adesea MD/VFI singuri pentru stadializare și modificări timpurii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Clinicienii ar trebui să testeze cu atenție aceste instrumente – verificând concordanța cu perimetria standard, asigurându-se că pacienții pot învăța testele și construind fluxuri de lucru adecvate – pentru a-și valorifica beneficiile în gestionarea glaucomului.