Introdução

A avaliação do campo visual (perimetria) continua indispensável no cuidado do glaucoma e neuro-oftalmologia. Durante décadas, o Analisador de Campo de Humphrey (HFA) tem sido o padrão clínico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mas seu hardware volumoso e exames demorados limitam a acessibilidade – questões destacadas durante a pandemia de COVID-19. Headsets de realidade virtual (RV) e plataformas baseadas em casa prometem testes mais flexíveis. Estudos recentes mostram que esses novos métodos podem rivalizar com a perimetria padrão: um ensaio prospectivo descobriu que os escores de desvio médio (DM) do perímetro de RV se correlacionam fortemente com o HFA (Spearman r ≈0.87, p<0.001) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Da mesma forma, testes de protótipos de óculos de RV em smartphones produziram uma alta correlação com os campos HFA (Spearman r=0.808) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uma revisão sistemática de 2023 concluiu que os dispositivos de RV têm um desempenho comparável ou até superior aos perímetros convencionais em muitos aspectos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – são mais amigáveis ao paciente (melhor fixação, conforto) e muito mais portáteis para pacientes com limitações de mobilidade. Essas inovações prometem precisão diagnóstica semelhante ao HFA, ao mesmo tempo em que oferecem uso mais fácil, testes mais curtos e potencial para monitoramento remoto.

Perimetria Baseada em Headset: Precisão e Usabilidade

Os perímetros de RV montados na cabeça imergem os pacientes em um ambiente controlado e frequentemente incluem rastreamento ocular integrado. Em estudos clínicos, os dispositivos de RV forneceram métricas de campo visual quase equivalentes à perimetria padrão. Por exemplo, Griffin et al. descobriram que os valores de DM de pacientes com glaucoma de um headset (Olleyes VisuALL) e HFA correspondiam de perto (Spearman r=0.871) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). As diferenças nas sensibilidades ponto a ponto foram em média de apenas ~0.4 dB, com uma concordância particularmente forte em casos de glaucoma leve a moderado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em um estudo de tamanho comparável de uma configuração de smartphone-RV, os limiares médios em quatro quadrantes e no campo global não mostraram diferenças significativas, apoiando a intercambialidade clínica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Notavelmente, os headsets de RV melhoram significativamente o conforto do usuário e as condições do teste. Os pacientes podem sentar ou ficar em pé sem um apoio de queixo, eliminando a fadiga de restrições de cabeça (www.mdpi.com). Por exemplo, o leve headset VisuALL baseado em Pico dispensa lentes de prova e confinamentos, mas mantém a qualidade da imagem e o monitoramento da fixação (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Um ensaio relatou tempos de teste reduzidos em mais de 60% (7 vs 18 minutos) usando RV em vez de HFA, e os participantes classificaram o exame de RV como muito mais confortável devido ao design do headset que remove apoios de queixo e almofadas (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). O display imersivo bloqueia a luz ambiente e pode integrar comandos de voz e feedback de olhar para manter os pacientes engajados. De fato, um estudo controlado de 2025 descobriu que pacientes idosos ou com mobilidade reduzida preferiam o teste de RV à beira do leito em detrimento dos perímetros de Humphrey, e o sistema de RV incluía até análises de IA para rastreamento da fixação (www.mdpi.com) (www.mdpi.com).

Em todos os dispositivos publicados, os perímetros de RV apresentam alta tolerabilidade ao paciente: os indivíduos relatam menos claustrofobia e consideram os testes com headset menos estressantes do que a perimetria convencional de cúpula (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Ao isolar os estímulos visuais de distrações do mundo real, a RV frequentemente produz uma fixação mais confiável. Por exemplo, a revisão sistemática descobriu que os pacientes tinham uma fixação do olhar melhor com dispositivos de RV do que com perímetros padrão, e até mesmo olhos gravemente comprometidos podiam ser testados de forma confiável porque o olho contralateral permanecia fixo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No geral, os headsets de RV parecem oferecer precisão de teste equivalente ao HFA para a maioria dos pacientes, ao mesmo tempo em que melhoram substancialmente a usabilidade e a eficiência do teste (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Perimetria Domiciliar e em Tablet

Juntamente com os equipamentos de RV, vários perímetros baseados em tablets e navegadores permitem o teste de campo visual em casa, em dispositivos pessoais. Essas plataformas variam no design (frequentemente usando alvos piscando ou em movimento), mas compartilham baixo custo e facilidade de acesso. A suíte Melbourne Rapid Fields (MRF) é um exemplo líder: um aplicativo para iPad aprovado pela FDA (para uso em consultório) e uma versão web para testes domiciliares não supervisionados. Em comparações clínicas, os valores de DM e desvio padrão do padrão (PSD) do MRF foram comparáveis ao HFA: um estudo transversal em olhos com glaucoma não mostrou nenhuma diferença significativa em DM ou PSD entre os perfis médios de MRF e HFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O MRF tendia a levar um pouco menos tempo do que o HFA (por exemplo, 5,7 vs 6,3 minutos por olho) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No geral, os investigadores concluíram que o MRF é uma alternativa econômica e amigável para ambientes com falta de acesso a perímetros padrão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Crucialmente para o monitoramento domiciliar, ensaios recentes relatam que esses sistemas são confiáveis e válidos fora da clínica. Em um estudo de 2025 com 53 pacientes com glaucoma (leve a avançado), testes online não supervisionados de MRF em casa mostraram uma concordância muito alta com os resultados recentes de HFA na clínica dos pacientes. O Desvio Médio teve uma correlação intra-classe (ICC) de 0,905 entre MRF domiciliar e HFA clínico, e o desvio de padrão também se correlacionou (ICC≈0,685) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ainda mais tranquilizador, os testes domiciliares repetidos foram altamente reprodutíveis: o ICC do DM do MRF foi de 0,983 e o ICC do PSD de 0,947 no teste-reteste (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). A análise de Bland–Altman descobriu que os limites de 95% para DM eram aproximadamente ±3 dB em testes repetidos, o que é semelhante à variabilidade da perimetria padrão (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tal concordância sugere que os clínicos podem confiar nos valores de DM do perímetro domiciliar para rastrear tendências. Os pacientes relatam atitudes positivas: nesse ensaio, a maioria dos usuários acessou facilmente o teste online e valorizou o monitoramento remoto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), embora a adesão diminuísse após 6 meses. Em outra abordagem, a Perimetria de Contraste Circular Online (OCCP) – um teste de flicker baseado na web – também produziu campos clínicos vs domiciliares comparáveis. No início, a OCCP domiciliar vs clínica mostrou apenas uma diferença média de ~1,3 dB no DM, com boa concordância no PSD e uma taxa semelhante de falsos positivos/negativos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Assim, múltiplos perímetros domiciliares demonstraram precisão aceitável, embora estudos do mundo real observem desafios na conformidade a longo prazo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Na prática, os sistemas domiciliares exigem seleção e suporte ao paciente. Candidatos ideais são usuários de tecnologia confiáveis (por exemplo, pacientes alfabetizados, com glaucoma levemente afetado) que podem ser treinados em posicionamento e resposta. O onboarding inicial (frequentemente via chamada de vídeo) e as sessões de prática ajudam a superar o efeito de aprendizado, já que os primeiros testes podem ser ligeiramente menos sensíveis. Muitos estudos incluem um breve tutorial ou prática supervisionada: por exemplo, um estudo de MRF forneceu uma demonstração de um minuto antes do teste (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A própria testagem frequente familiariza os pacientes e – interessantemente – a testagem domiciliar de alta frequência demonstrou reduzir a variabilidade. No monitoramento domiciliar de RV a longo prazo (Perímetro Portátil de Toronto), a variabilidade inter-teste de DM encolheu em ~30% em comparação com o HFA convencional (erro RMS ≈1,18 dB vs 1,67 dB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em resumo, plataformas domiciliares validadas podem espelhar a perimetria clínica em precisão. Seu sucesso depende de interfaces fáceis de usar, treinamento remoto e motivação; a adesão pode diminuir com o tempo, a menos que pacientes e equipe permaneçam engajados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Índices Compostos Estrutura-Função

Os índices tradicionais de campo visual, como o Desvio Médio (DM) e o Índice de Campo Visual (VFI), resumem a perda funcional, mas ignoram a estrutura da retina. Por outro lado, a tomografia de coerência óptica (OCT) fornece medidas objetivas (por exemplo, espessura da camada de fibra nervosa da retina) do dano glaucomatoso. Novos índices compostos visam fundir os dois para uma melhor detecção de progressão. O Índice Estrutura-Função Combinado (CSFI) é um exemplo líder. Ele usa fórmulas publicadas para estimar as contagens de células ganglionares da retina (CGR) a partir da OCT e da perimetria, e então as média em uma única métrica de “porcentagem de perda de CGR” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ao integrar ambos os testes, o CSFI demonstrou desempenho superior para o estadiamento do glaucoma: em um estudo, o CSFI discriminou o glaucoma inicial vs moderado (AUC ROC 0,94) e moderado vs avançado (AUC 0,96), superando em muito a espessura da OCT isoladamente (≤0,77) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Notavelmente, dois olhos com espessura idêntica de RNFL na OCT (56 μm), mas DM muito diferentes (–13,3 vs –24,5 dB), foram claramente distinguidos pelo CSFI (74% vs 91% de perda de CGR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), enquanto qualquer medida única de OCT ou DM perderia a lacuna de gravidade.

Para uso longitudinal, os compósitos também oferecem vantagens. Como muitas CGRs podem ser perdidas antes que uma queda estatisticamente significativa no DM apareça na SAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), combinar estrutura e função fornece mais “desfechos” para a progressão do glaucoma. Estudos sugerem que o CSFI pode prever a progressão mais cedo do que o DM isoladamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, Ogawa et al., de São Paulo, descobriram que o CSFI geral se correlacionou fortemente com DM e VFI em olhos leves/avançados (r≈–0,88), mas menos em glaucoma moderado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), implicando que o CSFI pode detectar danos contínuos mesmo quando a perimetria atinge um platô no estágio intermediário. Em termos práticos, isso implica que uma métrica composta poderia sinalizar a mudança mesmo que a inclinação do DM ainda fosse plana. Embora as evidências em larga escala sobre a detecção de progressão estejam evoluindo, os dados iniciais indicam que os índices combinados adicionam sensibilidade: Medeiros et al. relataram uma AUC de ~0,94 do CSFI para detecção de glaucoma (vs 0,85 para casos pré-perimétricos) – um desempenho que “se compara favoravelmente” ao DM ou OCT isoladamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em suma, os índices estrutura-função (como CSFI ou modelos mais recentes de aprendizado de máquina) complementam DM/VFI quantificando a porcentagem de perda neural e podem revelar a progressão mais cedo, especialmente em casos pré-perimétricos ou de estágio intermediário.

No entanto, DM e VFI permanecem indispensáveis. Cada um tem suas limitações: o DM pode ser influenciado pela catarata e perde sensibilidade no extremo grave, enquanto o VFI (uma pontuação ponderada do campo “útil” restante) tende a estabilizar em doenças avançadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os índices compostos podem mitigar esses problemas equilibrando os pontos fortes de ambos os testes. Como uma revisão observa, testes estruturais e funcionais têm diferentes variabilidades e escalas, e abordagens combinadas “aumentam o número de desfechos” para ensaios e monitoramento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na prática, as clínicas devem encarar as métricas de DM/VFI e OCT como complementares, com os compósitos oferecendo um único resumo quando disponíveis.

Variabilidade Teste-Reteste e Efeitos de Aprendizado

Todo método perimétrico exibe variabilidade inerente. Mesmo a variabilidade teste-reteste da SAP padrão é da ordem de ~1–2 dB para o DM em olhos com glaucoma. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Novos dispositivos não são diferentes, mas muitas vezes podem reduzir a variabilidade ao permitir testes mais frequentes. Isso foi evidente em um estudo de monitoramento domiciliar de dois anos: testes de RV de alta frequência reduziram pela metade o ruído efetivo do DM (erro RMS ~1,18 dB) em comparação com os testes HFA clínicos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A repetição frequente apertou as linhas de tendência, tornando a mudança progressiva mais fácil de detectar.

Os efeitos de aprendizado são outra consideração universal. Pacientes inexperientes geralmente obtêm melhores pontuações em sua segunda sessão de perimetria do que na primeira. A maioria dos estudos aborda isso fornecendo testes de prática/rastreamento. Por exemplo, o protocolo MRF para iPad usou uma demonstração de um minuto para garantir a compreensão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os clínicos que estão pilotando essas ferramentas devem, da mesma forma, incluir um ou dois treinamentos curtos e tratar o primeiro teste como um “ensaio de familiarização”, especialmente se o paciente for novo na perimetria de limiar. Os índices de confiabilidade de desempenho (falsos positivos/negativos, perda de fixação) devem ser monitorados: séries publicadas de RV domiciliar encontraram taxas de falso positivo mais altas, embora ainda aceitáveis (≈5% vs 3% na clínica) e um pouco mais de pausas iniciadas pelo paciente, mas 83% dos testes domiciliares de RV atenderam aos limiares de confiabilidade padrão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso reflete relatórios anteriores de teleperimetria e sugere que, com orientação adequada, a maioria dos pacientes pode obter resultados reprodutíveis.

A seleção de pacientes para nova perimetria é fundamental. Praticamente qualquer adulto ou criança cooperativa que possa seguir instruções simples pode realizar testes de RV, incluindo aqueles com limitações físicas. Na verdade, a perimetria de RV tem sido proposta como especialmente útil para pacientes em cadeira de rodas ou artríticos que têm dificuldade com os perímetros tradicionais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O design imersivo também beneficia o cuidado do glaucoma pediátrico ao engajar pacientes mais jovens. Por outro lado, pacientes com comprometimento cognitivo grave ou vertigem podem achar os headsets desorientadores, então métodos alternativos devem permanecer disponíveis. Da mesma forma, os testes domiciliares exigem indivíduos motivados e com capacidade tecnológica, com internet confiável. Garantir que os pacientes tenham visão adequada (por exemplo, ~20/40 ou melhor), gerenciamento de óculos e um ambiente de teste tranquilo é essencial.

Implementação e Avaliação Clínica

A integração dessas inovações na prática requer um planejamento cuidadoso. Ensaios iniciais podem envolver comparações lado a lado: faça com que os pacientes usem o novo dispositivo e o perímetro padrão em uma única visita. Métricas como DM, PSD/VFI e sensibilidade ponto a ponto devem ser examinadas para vieses sistemáticos. Por exemplo, pequenas mudanças sistemáticas (por exemplo, um dispositivo de RV lendo um DM 0,5 dB mais alto em média) devem ser quantificadas para que os clínicos possam interpretar as tendências adequadamente. Quaisquer diferenças de banco de dados normativo ou algoritmo de limiar devem ser compreendidas. Pode ser prudente estabelecer faixas normativas internas testando um grupo de voluntários saudáveis com o novo dispositivo.

As clínicas também devem avaliar a usabilidade. O feedback do paciente sobre conforto, facilidade de instruções e preferência é importante. Como os ensaios mostraram, a maioria acha os perímetros de RV mais agradáveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com); documentar isso pode tranquilizar a equipe e os pacientes céticos. Avalie as durações dos testes e as taxas de erro: se os novos exames forem visivelmente mais curtos ou tiverem menos perdas de fixação, isso é um ganho operacional. Da mesma forma, rastreie os índices de confiabilidade. Um sistema bem validado deve produzir perdas de fixação, falsos positivos e falsos negativos em taxas semelhantes à perimetria clínica. Com os testes domiciliares, monitore a conformidade: a experiência sugere que a adesão é alta, mas a adesão a longo prazo pode diminuir (apenas ~70–80% fizeram um primeiro CV domiciliar, e menos permaneceram ativos após um ano) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lembretes programados, educação do paciente e incentivos (por exemplo, vinculando os resultados diretamente às anotações do prontuário eletrônico) podem melhorar a retenção.

A integração de dados é outro obstáculo. Muitas plataformas de RV ou perimetria domiciliar oferecem relatórios baseados em nuvem. As clínicas podem pilotar para garantir que essas saídas (PDFs ou arquivos de entrada de prontuários eletrônicos) se encaixem em seu fluxo de trabalho. Pode ser útil executar um período de “validação” prospectivo onde os indicadores de progressão do novo perímetro são comparados com as análises de eventos/tendências de Goldmann ou HFA. Índices compostos (CSFI ou similar) exigirão software adicional (análise de dispositivo incorporada ou ferramentas externas) e treinamento da equipe. Começar com olhos estáveis ou claramente em progressão é sensato para que as discrepâncias possam ser detectadas precocemente sem risco para o paciente.

Finalmente, a documentação é essencial. Qualquer novo dispositivo deve ser descrito no prontuário do paciente junto com os campos padrão, e os formulários de consentimento atualizados, se necessário (especialmente para tele-testes em casa). Os pilotos devem durar tempo suficiente para acumular vários testes por olho (geralmente 4–6) para estabelecer uma linha de base e repetibilidade antes de mudar completamente. Ao comparar sistematicamente os resultados, treinar a equipe e educar os pacientes, as clínicas podem adotar de forma responsável a RV e a perimetria domiciliar. Com o tempo, a melhor acessibilidade e o engajamento dessas ferramentas podem levar a um monitoramento mais frequente e à detecção precoce da progressão do glaucoma na prática de rotina.

Conclusão

As tecnologias de perimetria emergentes – notadamente os headsets de RV e as plataformas de monitoramento domiciliar – estão se mostrando alternativas precisas e fáceis de usar à perimetria de cúpula convencional. Elas geralmente correspondem aos índices globais derivados de Humphrey, ao mesmo tempo em que oferecem testes mais curtos e maior conforto ao paciente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Sistemas domiciliares validados (por exemplo, MRF, OCCP, RV em smartphone) correlacionam-se bem com os CVs clínicos e mostram excelente reprodutibilidade teste-reteste (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), embora a conformidade na vida real possa diminuir. Novos índices compostos estrutura-função (como o CSFI) aprimoram ainda mais a detecção da progressão ao combinar OCT com dados de CV, frequentemente superando o DM/VFI isoladamente para estadiamento e detecção precoce de mudanças (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). As clínicas devem pilotar cuidadosamente essas ferramentas – verificando a concordância com a perimetria padrão, garantindo que os pacientes possam aprender os testes e construindo fluxos de trabalho apropriados – para aproveitar seus benefícios no manejo do glaucoma.

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