Wstęp

Badanie pola widzenia (perymetria) pozostaje niezastąpione w opiece nad pacjentami z jaskrą i schorzeniami neurookulistycznymi. Przez dziesięciolecia Analizator Pola Widzenia Humphrey (HFA) był standardem klinicznym (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ale jego nieporęczny sprzęt i długie badania ograniczają dostępność – problemy uwydatnione podczas pandemii COVID-19. Zestawy wirtualnej rzeczywistości (VR) i platformy domowe obiecują bardziej elastyczne testowanie. Niedawne badania pokazują, że te nowe metody mogą konkurować ze standardową perymetrią: jedno badanie prospektywne wykazało silną korelację wyników średniego odchylenia (MD) perymetru VR z HFA (Spearman r ≈0,87, p<0,001) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobnie, prototypowe testy gogli VR na smartfonach wykazały wysoką korelację z polami HFA (Spearman r=0,808) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Systematyczny przegląd z 2023 roku wykazał, że urządzenia VR działają porównywalnie, a nawet lepiej niż konwencjonalne perymetry pod wieloma względami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – są bardziej przyjazne dla pacjenta (lepsza fiksacja, komfort) i znacznie bardziej przenośne dla pacjentów z ograniczeniami ruchowymi. Te innowacje obiecują podobną dokładność diagnostyczną do HFA, oferując jednocześnie łatwiejsze użytkowanie, krótsze testy i potencjał zdalnego monitorowania.

Perymetria oparta na zestawach słuchawkowych: Dokładność i użyteczność

Perymetry VR montowane na głowie zanurzają pacjentów w kontrolowanym środowisku i często zawierają wbudowane śledzenie wzroku. W badaniach klinicznych urządzenia VR dostarczały metryki pola widzenia niemal równoważne ze standardową perymetrią. Na przykład, Griffin et al. stwierdzili, że wartości MD pacjentów z jaskrą, uzyskane z zestawu słuchawkowego (Olleyes VisuALL) i HFA, ściśle się pokrywały (Spearman r=0,871) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Różnice w czułościach punkt po punkcie wynosiły średnio tylko ~0,4 dB, z szczególnie silną zgodnością w jaskrze łagodnej do umiarkowanej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W badaniu porównywalnej wielkości, dotyczącym konfiguracji smartfon-VR, średnie progi w czterech kwadrantach i całym polu nie wykazały znaczących różnic, co potwierdza kliniczną wymienność (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Co ważne, zestawy VR znacząco poprawiają komfort użytkownika i warunki badania. Pacjenci mogą siedzieć lub stać bez podbródka, eliminując zmęczenie wynikające z unieruchomienia głowy (www.mdpi.com). Na przykład, lekki zestaw VisuALL oparty na Pico rezygnuje z soczewek próbnych i ograniczeń, jednocześnie utrzymując jakość obrazu i monitorowanie fiksacji (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jedno badanie wykazało skrócenie czasu badania o ponad 60% (7 vs 18 minut) przy użyciu VR zamiast HFA, a uczestnicy ocenili badanie VR jako znacznie bardziej komfortowe ze względu na konstrukcję zestawu, która eliminowała podbródki i poduszki (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). Imersyjny wyświetlacz blokuje światło otoczenia i może integrować komunikaty głosowe oraz informacje zwrotne o spojrzeniu, aby utrzymać zaangażowanie pacjentów. W rzeczywistości, kontrolowane badanie z 2025 roku wykazało, że pacjenci w podeszłym wieku lub z ograniczoną mobilnością preferowali testowanie VR przy łóżku w porównaniu do mis HFA, a system VR zawierał nawet analitykę AI do śledzenia fiksacji (www.mdpi.com) (www.mdpi.com).

We wszystkich opublikowanych urządzeniach perymetry VR charakteryzują się wysoką tolerancją pacjentów: badani zgłaszają mniejszą klaustrofobię i uważają testy z użyciem zestawu za mniej stresujące niż konwencjonalna perymetria misowa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Izolując bodźce wzrokowe od rozpraszaczy z otoczenia, VR często zapewnia bardziej niezawodną fiksację. Na przykład, systematyczny przegląd wykazał, że pacjenci mieli lepszą fiksację wzroku z urządzeniami VR niż ze standardowymi perymetrami, a nawet poważnie uszkodzone oczy mogły być niezawodnie badane, ponieważ drugie oko utrzymywało fiksację (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ogólnie rzecz biorąc, zestawy VR wydają się zapewniać równoważną dokładność testów do HFA dla większości pacjentów, jednocześnie znacząco poprawiając użyteczność i efektywność testu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Perymetria domowa i tabletowa

Obok sprzętu VR, kilka perymetrów opartych na tabletach i przeglądarkach umożliwia domowe badanie pola widzenia na urządzeniach osobistych. Platformy te różnią się konstrukcją (często wykorzystują migające lub ruchome cele), ale łączy je niski koszt i łatwość dostępu. Pakiet Melbourne Rapid Fields (MRF) jest wiodącym przykładem: aplikacja na iPada zatwierdzona przez FDA (do użytku biurowego) i wersja internetowa do samodzielnego testowania w domu. W porównaniach klinicznych wartości MD i standardowego odchylenia wzorca (PSD) MRF były porównywalne z HFA: jedno badanie przekrojowe u pacjentów z jaskrą wykazało brak znaczącej różnicy w MD lub PSD między średnimi profilami MRF i HFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MRF zazwyczaj zajmował nieco mniej czasu niż HFA (np. 5,7 vs 6,3 minuty na oko) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ogólnie rzecz biorąc, badacze stwierdzili, że MRF jest ekonomiczną, przyjazną dla użytkownika alternatywą dla środowisk, w których brakuje dostępu do standardowych perymetrów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Co kluczowe dla monitorowania w domu, ostatnie badania donoszą, że takie systemy są niezawodne i ważne poza kliniką. W badaniu z 2025 roku, obejmującym 53 pacjentów z jaskrą (od łagodnej do zaawansowanej), samodzielne testy MRF online w domu wykazały bardzo wysoką zgodność z niedawnymi wynikami HFA pacjentów z kliniki. Średnie odchylenie wykazywało korelację wewnątrzklasową (ICC) wynoszącą 0,905 między domowym MRF a klinicznym HFA, a odchylenie wzorca również korelowało (ICC≈0,685) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Co bardziej uspokajające, powtarzane testy domowe były wysoce powtarzalne: ICC MD dla MRF wynosiło 0,983, a ICC PSD 0,947 w testach powtórzonych (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analiza Bland–Altman wykazała, że 95% granice dla MD wynosiły w przybliżeniu ±3 dB w powtarzanych testach, co jest podobne do zmienności standardowej perymetrii (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Taka zgodność sugeruje, że klinicyści mogą ufać wartościom MD z perymetrów domowych do śledzenia trendów. Pacjenci zgłaszają pozytywne nastawienie: w tym badaniu większość użytkowników łatwo uzyskiwała dostęp do testu online i ceniła sobie zdalne monitorowanie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), choć przestrzeganie zaleceń malało po 6 miesiącach. W innym podejściu, Online Circular Contrast Perimetry (OCCP) – internetowy test migotania – również dał porównywalne pola kliniczne vs domowe. Na początku, domowy vs kliniczny OCCP wykazał średnio tylko ~1,3 dB różnicy w MD, z dobrą zgodnością w PSD i podobnym wskaźnikiem fałszywych pozytywów/negatywów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tak więc, wiele perymetrów domowych wykazało akceptowalną dokładność, choć badania w świecie rzeczywistym wskazują na wyzwania związane z długoterminowym przestrzeganiem zaleceń (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

W praktyce, systemy domowe wymagają selekcji pacjentów i wsparcia. Idealni kandydaci to niezawodni użytkownicy technologii (np. umiejący czytać i pisać, pacjenci z jaskrą o łagodnym przebiegu), którzy mogą być przeszkoleni w zakresie pozycjonowania i reagowania. Wstępne wdrożenie (często za pośrednictwem wideorozmowy) i sesje praktyczne pomagają przezwyciężyć efekt uczenia się, ponieważ pierwsze testy mogą być nieco mniej czułe. Wiele badań obejmuje krótki samouczek lub nadzorowaną praktykę: np. badanie MRF zawierało jednominutową demonstrację przed testem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Częste testowanie samo w sobie zaznajamia pacjentów, a – co ciekawe – testowanie domowe z dużą częstotliwością wykazało zmniejszenie zmienności. W długoterminowym monitorowaniu domowym VR (Toronto Portable Perimeter), zmienność MD między testami zmniejszyła się o ~30% w porównaniu do konwencjonalnego HFA (błąd RMS ≈1,18 dB vs 1,67 dB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podsumowując, walidowane platformy domowe mogą odzwierciedlać dokładność perymetrii klinicznej. Ich sukces zależy od łatwych w użyciu interfejsów, zdalnego szkolenia i motywacji; przestrzeganie zaleceń może z czasem spadać, chyba że pacjenci i personel pozostaną zaangażowani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Złożone wskaźniki strukturalno-funkcjonalne

Tradycyjne wskaźniki pola widzenia, takie jak Średnie Odchylenie (MD) i Wskaźnik Pola Widzenia (VFI), podsumowują utratę funkcji, ale ignorują strukturę siatkówki. Z kolei optyczna koherentna tomografia (OCT) dostarcza obiektywnych pomiarów (np. grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki) uszkodzeń jaskrowych. Nowe wskaźniki złożone mają na celu połączenie tych dwóch metod dla lepszego wykrywania progresji. Połączony Wskaźnik Strukturalno-Funkcjonalny (CSFI) jest jednym z wiodących przykładów. Wykorzystuje on opublikowane wzory do oszacowania liczby komórek zwojowych siatkówki (RGC) na podstawie OCT i perymetrii, a następnie uśrednia je do pojedynczej metryki „procentowej utraty RGC” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Integrując oba testy, CSFI wykazał lepszą wydajność w klasyfikacji jaskry: w jednym badaniu CSFI rozróżniał jaskrę wczesną od umiarkowanej (ROC AUC 0,94) i umiarkowaną od zaawansowanej (AUC 0,96), znacznie przewyższając samą grubość OCT (≤0,77) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Warto zauważyć, że dwoje oczu o identycznej grubości RNFL OCT (56 μm), ale bardzo różnych MD (–13,3 vs –24,5 dB) było wyraźnie rozróżnianych przez CSFI (74% vs 91% utraty RGC) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), podczas gdy pojedynczy pomiar OCT lub MD pominąłby różnicę w nasileniu.

Do zastosowań podłużnych, wskaźniki złożone również oferują korzyści. Ponieważ wiele RGC może zostać utraconych zanim pojawi się statystycznie znaczący spadek MD w SAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), połączenie struktury i funkcji zapewnia więcej „punktów końcowych” dla progresji jaskry. Badania sugerują, że CSFI może przewidzieć progresję wcześniej niż samo MD (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład Ogawa et al. z Sao Paulo stwierdzili, że ogólny CSFI silnie korelował z MD i VFI w oczach z jaskrą łagodną/zaawansowaną (r≈–0,88), ale mniej w jaskrze umiarkowanej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), co sugeruje, że CSFI może wykrywać postępujące uszkodzenie nawet wtedy, gdy perymetria stabilizuje się w średnim stadium. W praktyce oznacza to, że złożona metryka może sygnalizować zmianę, nawet jeśli nachylenie MD jest nadal płaskie. Chociaż dowody na dużą skalę dotyczące wykrywania progresji ewoluują, wczesne dane wskazują, że połączone wskaźniki zwiększają czułość: Medeiros et al. zgłosili AUC CSFI wynoszące ~0,94 dla wykrywania jaskry (vs 0,85 dla przypadków przedperymetrycznych) – wydajność, która „korzystnie wypada” w porównaniu do samego MD lub OCT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podsumowując, wskaźniki strukturalno-funkcjonalne (takie jak CSFI lub nowsze modele uczenia maszynowego) uzupełniają MD/VFI, kwantyfikując procentową utratę nerwową i mogą ujawniać progresję wcześniej, szczególnie w przypadkach przedperymetrycznych lub w średnim stadium.

Jednak MD i VFI pozostają niezastąpione. Każdy ma ograniczenia: MD może być wpływane przez zaćmę i traci czułość w zaawansowanych stadiach, podczas gdy VFI (ważony wynik pozostałego „użytecznego” pola) ma tendencję do osiągania wartości minimalnych w zaawansowanej chorobie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Złożone wskaźniki mogą łagodzić te problemy, równoważąc mocne strony obu testów. Jak zauważa jeden przegląd, testy strukturalne i funkcjonalne mają różną zmienność i skale, a połączone podejścia „zwiększają liczbę punktów końcowych” dla badań i monitorowania (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W praktyce kliniki powinny traktować metryki MD/VFI i OCT jako uzupełniające się, a wskaźniki złożone oferują pojedyncze podsumowanie, gdy są dostępne.

Zmienność test-retest i efekty uczenia się

Każda metoda perymetryczna wykazuje nieodłączną zmienność. Nawet standardowa zmienność test-retest SAP wynosi około ~1–2 dB dla MD w oczach z jaskrą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nowe urządzenia nie są inne, ale często mogą zmniejszyć zmienność poprzez umożliwienie częstszych badań. Było to widoczne w dwuletnim badaniu monitorowania w domu: testy VR o wysokiej częstotliwości zmniejszyły o połowę efektywny szum MD (błąd RMS ~1,18 dB) w porównaniu do testów HFA w klinice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Częste powtórzenia zaostrzały linie trendu, ułatwiając wykrywanie postępujących zmian.

Efekty uczenia się to kolejna uniwersalna kwestia. Niedoświadczeni pacjenci zazwyczaj uzyskują lepsze wyniki w drugiej sesji perymetrii niż w pierwszej. Większość badań rozwiązuje ten problem, dostarczając testy praktyczne/przesiewowe. Na przykład protokół MRF na iPada wykorzystywał jednominutową demonstrację w celu zapewnienia zrozumienia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinicyści testujący te narzędzia powinni również wdrożyć krótkie szkolenie lub dwa i traktować pierwszy test jako „próbę zapoznawczą”, zwłaszcza jeśli pacjent jest nowy w perymetrii progowej. Należy monitorować wskaźniki wiarygodności wykonania (fałszywe pozytywy/negatywy, utrata fiksacji): opublikowane serie domowych testów VR wykazały wyższe, choć wciąż akceptowalne wskaźniki fałszywie pozytywnych wyników (≈5% vs 3% w klinice) i nieco więcej przerw inicjowanych przez pacjenta, ale 83% domowych testów VR spełniało standardowe progi wiarygodności (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Odzwierciedla to wcześniejsze raporty z teleperymetrii i sugeruje, że przy odpowiednim wsparciu większość pacjentów może osiągnąć powtarzalne wyniki.

Kluczowy jest dobór pacjentów do nowej perymetrii. Praktycznie każdy współpracujący dorosły lub dziecko, które potrafi podążać za prostymi instrukcjami, może poddać się testom VR, w tym osoby z ograniczeniami fizycznymi. W rzeczywistości perymetria VR została zaproponowana jako szczególnie użyteczna dla pacjentów na wózkach inwalidzkich lub cierpiących na artretyzm, którzy mają trudności z tradycyjnymi misami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Imersyjny design również korzystnie wpływa na opiekę nad jaskrą u dzieci, angażując młodszych pacjentów. Z drugiej strony, pacjenci z poważnymi zaburzeniami poznawczymi lub zawrotami głowy mogą uznać zestawy słuchawkowe za dezorientujące, dlatego alternatywne metody powinny pozostać dostępne. Podobnie, testowanie w domu wymaga zmotywowanych, kompetentnych technologicznie osób z niezawodnym dostępem do internetu. Zapewnienie pacjentom odpowiedniego widzenia (np. ~20/40 lub lepszego), zarządzania okularami i cichego środowiska testowego jest kluczowe.

Wdrożenie i ocena kliniczna

Wdrożenie tych innowacji w praktyce wymaga ostrożnego pilotażu. Wstępne badania mogą obejmować porównania równoległe: poproś pacjentów o wykonanie testu na nowym urządzeniu i standardowym perymetrze podczas jednej wizyty. Metryki takie jak MD, PSD/VFI i czułość punktowa powinny być badane pod kątem systematycznych błędów. Na przykład, małe systematyczne przesunięcia (np. urządzenie VR odczytujące średnio o 0,5 dB wyższe MD) powinny być skwantyfikowane, aby klinicyści mogli właściwie interpretować trendy. Wszelkie różnice w bazach danych normatywnych lub algorytmach progowych muszą być zrozumiane. Rozsądne może być ustalenie wewnętrznych zakresów normatywnych poprzez przetestowanie grupy zdrowych ochotników nowym urządzeniem.

Praktyki powinny również oceniać użyteczność. Opinie pacjentów na temat komfortu, łatwości instrukcji i preferencji są ważne. Jak wykazały badania, większość uważa perymetry VR za przyjemniejsze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com); udokumentowanie tego może uspokoić sceptyczny personel i pacjentów. Oceniaj czasy trwania testów i wskaźniki błędów: jeśli nowe badania są znacznie krótsze lub mają mniej utrat fiksacji, jest to sukces operacyjny. Podobnie, śledź wskaźniki niezawodności. Dobrze walidowany system powinien generować utraty fiksacji, fałszywe pozytywy i fałszywe negatywy z podobną częstością jak perymetria kliniczna. W przypadku testów domowych monitoruj przestrzeganie zaleceń: doświadczenie sugeruje, że liczba zapisów jest wysoka, ale długoterminowe przestrzeganie może spadać (tylko ~70–80% wykonało pierwsze domowe pole widzenia, a następnie mniej pozostało aktywnych po roku) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zaplanowane przypomnienia, edukacja pacjentów i zachęty (np. bezpośrednie łączenie wyników z notatkami w EHR) mogą poprawić utrzymanie.

Integracja danych to kolejna przeszkoda. Wiele platform VR lub perymetrii domowej oferuje raportowanie oparte na chmurze. Kliniki mogą przeprowadzić pilotaż, aby upewnić się, że te wyjścia (pliki PDF lub pliki do wprowadzania do EMR) pasują do ich przepływu pracy. Może być użyteczne przeprowadzenie prospektywnego okresu „walidacji”, w którym wskaźniki progresji nowego perymetru są porównywane z analizami zdarzeń/trendów Goldmanna lub HFA. Wskaźniki złożone (CSFI lub podobne) będą wymagały dodatkowego oprogramowania (wbudowanej analityki urządzenia lub narzędzi zewnętrznych) i szkolenia personelu. Rozpoczynanie od oczu stabilnych lub wyraźnie progresywnych jest rozsądne, aby rozbieżności mogły być wcześnie wykryte bez ryzyka dla pacjenta.

Na koniec, dokumentacja jest kluczowa. Każde nowe urządzenie powinno być opisane w karcie pacjenta wraz ze standardowymi polami, a formularze zgody powinny być zaktualizowane, jeśli to konieczne (zwłaszcza w przypadku tele-testów domowych). Pilotaże powinny trwać wystarczająco długo, aby zgromadzić kilka testów na oko (często 4–6) w celu ustalenia punktu odniesienia i powtarzalności przed pełnym przejściem. Systematycznie porównując wyniki, szkoląc personel i edukując pacjentów, kliniki mogą odpowiedzialnie wdrożyć perymetrię VR i domową. Z czasem, poprawiona dostępność i zaangażowanie tych narzędzi mogą prowadzić do częstszego monitorowania i wcześniejszego wykrywania progresji jaskry w rutynowej praktyce.

Wnioski

Pojawiające się technologie perymetrii – w szczególności zestawy VR i platformy do monitorowania w domu – okazują się dokładnymi i przyjaznymi dla użytkownika alternatywami dla konwencjonalnej perymetrii misowej. Zasadniczo odpowiadają one globalnym wskaźnikom pochodzącym z Humphrey, oferując jednocześnie krótsze testy i większy komfort dla pacjenta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Zwalidowane systemy domowe (np. MRF, OCCP, smartfon VR) dobrze korelują z klinicznymi polami widzenia i wykazują doskonałą powtarzalność test-retest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), choć przestrzeganie zaleceń w rzeczywistości może słabnąć. Nowe złożone wskaźniki strukturalno-funkcjonalne (takie jak CSFI) dodatkowo poprawiają wykrywanie progresji poprzez połączenie OCT z danymi pola widzenia, często przewyższając same MD/VFI w klasyfikacji i wczesnych zmianach (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kliniki powinny ostrożnie testować te narzędzia – weryfikując zgodność ze standardową perymetrią, upewniając się, że pacjenci mogą nauczyć się testów i budując odpowiednie przepływy pracy – aby wykorzystać ich korzyści w zarządzaniu jaskrą.