Pūslę formuojantys mikrošuntai (PreserFlo) prieš XEN gelio stentus: 2025 metų apžvalga

PreserFlo™ MicroShunt ir XEN® gelio stentas yra minimaliai invazinės glaukomos chirurgijos (MIGS) implantai, kurie sukuria subkonjunktyvinę drenažo pūslę, sujungdami tradicinę trabekulektomiją ir ab interno kampo procedūras. Šių prietaisų tikslas – sumažinti akispūdį (AKS) sergant vidutine ar pažengusia glaukoma su mažiau komplikacijų nei atliekant trabekulektomiją. Naujausi tyrimai rodo, kad abu implantai žymiai sumažina AKS ir medikamentų poreikį, tačiau turi tam tikrų skirtumų veiksmingumo ir pooperacinio valdymo srityje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Norint sėkmingai dirbti 2025 metais, labai svarbu suprasti jų rezultatus, pūslės optimizavimą (antifibrozė, vizualizacija) ir tai, kaip jie lyginami su trabekulektomija.

AKS sumažinimas ir vaistų vartojimo našta

Klinikiniai duomenys rodo nuoseklų AKS sumažėjimą naudojant tiek XEN, tiek PreserFlo. Dvejų metų apžvalgoje vidutinis AKS sumažėjo ~28% su XEN (nuo 19,2 iki 13,8 mmHg) ir ~35–39% su PreserFlo (nuo 20,1 iki 12,1 mmHg) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitoje serijoje nustatyta, kad PreserFlo visais stebėjimo etapais užtikrino šiek tiek mažesnį spaudimą nei XEN (pvz., 12,9 vs 14,2 mmHg po 6 mėnesių) (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). Vidutiniškai vaistų vartojimas po operacijos žymiai sumažėjo: viename lyginamajame tyrime pastebėtas 62% medikamentų sumažėjimas su XEN ir 69% su PreserFlo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Po 2 metų maždaug 60–65% akių po abiejų prietaisų implantacijos nebereikėjo vaistų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Šie tyrimai patvirtina, kad abu implantai žymiai sumažina AKS ir glaukomos lašų poreikį, nors PreserFlo linkęs pasiekti šiek tiek didesnį procentinį sumažėjimą ir aukštesnį visiškos sėkmės (be vaistų) lygį nei XEN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Adatinė revizija ir pakartotinės intervencijos

Kritinis praktinis skirtumas yra pūslės intervencijų dažnumas. Adatinė revizija (pūslės revizija) yra daug dažnesnė po XEN nei po PreserFlo. Vienoje apžvalgoje apie 20% akių po XEN reikėjo bent vienos adatinės revizijos, palyginti su tik ~5% akių po PreserFlo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Prospektyvinėje serijoje nustatyta, kad tik 13,3% akių po PreserFlo prireikė adatinės revizijos per pirmuosius metus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Priešingai, metaanalizės rodo, kad XEN adatinės revizijos dažnumas paprastai svyruoja nuo 30–40% (5–62% įvairiuose tyrimuose) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Adatinė revizija dažniausiai atliekama anksti (dažnai per 1–3 mėnesius), siekiant išsaugoti pūslės funkciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apskritai, gausūs įrodymai rodo, kad perėjimas nuo uždaro voko (ab interno) įvedimo (XEN) prie atviro arba ab externo metodo (PreserFlo) sumažina adatinės revizijos dažnumą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau abiem prietaisams dažnai reikalinga papildoma priežiūra: apie 30–40% akių po XEN ar PreserFlo galiausiai prireikė kokios nors pooperacinės procedūros (adatinės revizijos, 5-FU injekcijos ar pūslės revizijos), siekiant išlaikyti pūslę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pūslės morfologija ir rezultatai

Pūslės išvaizda didelės raiškos vizualizacijoje koreliuoja su sėkme. Priekinio segmento OCT (AS-OCT) tyrimai klasifikuoja pūslės struktūras. Po XEN ankstyva „subkonjunktyvinės atsiskyrimo“ pūslė su daugybinėmis cistinėmis ertmėmis buvo dažniausia ir siejama su mažesniu AKS, o vėliau vienoda, tanki pūslė dažnai prognozavo didesnį AKS (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vienoje kohortoje vienodos AS-OCT pūslės turėjo žymiai didesnį spaudimą (pvz., ~17,7 vs 11,3 mmHg 1 savaitę) nei „subkonjunktyvinės atsiskyrimo“ pūslės (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Mikrocistinės, daugiasluoksnės pūslės dažniausiai nustodavo veikti per 3–9 mėnesius (aukštesnė nesėkmės rizika ~4 kartus, jei 3 mėnesių pūslė buvo mikrocistinė) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, OCT analizė XEN pūslėms parodė, kad stento padėtis intrateroniniame arba intrakonjunktyviniame sluoksnyje suformavo aukštesnes, retesnes pūslės sieneles ir geresnę AKS kontrolę nei paviršinis įdėjimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trumpai tariant, AS-OCT gali atskleisti pūslės aukštį, cistines ertmes ir sienelės atspindimumą: aukštos, difuzinės ir cistinės pūslės paprastai rodo gerą filtraciją, o plokščios, fibrozę primenančios pūslės prognozuoja nesėkmę (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

AS-OCT taip pat išryškina prietaisų skirtumus. Tyrimai pastebėjo, kad PreserFlo pūslės dažniausiai yra storesnės ir labiau daugiasluoksnės nei XEN pūslės (www.mdpi.com). Pavyzdžiui, vienoje serijoje PreserFlo pūslių vidutinis vertikalus (storis) buvo ~432 μm, palyginti su ~359 μm XEN pūslėms po 6 mėnesių, ir dažniau pasitaikė „užpakalinių episklerinių skysčių ežerėlių“ (skysčio kišenės tarp Tenono kapsulės ir skleros) (www.mdpi.com). Šie struktūriniai skirtumai gali lemti geresnę PreserFlo pūslės funkciją. AS-OCT klasifikacija rodo, kad PreserFlo laikui bėgant dažniau suformuoja „mikrocistines daugiaformes“ pūsles, o XEN pūslės dažnai virsta vienalytėmis, plokščiomis (www.mdpi.com). Bet kuriuo atveju, AS-OCT vizualizacija leidžia stebėti pūslės augimą išilgai ir numatyti, kada reikalingos intervencijos (adatinė revizija, antifibrozinė injekcija).

Ultragarsinė biomikroskopija (UBM) taip pat gali vizualizuoti pūslės anatomiją, nors ji naudojama rečiau nei OCT. UBM gali vizualizuoti skysčio ertmes po jungine ir sklera, taip pat chirurgo lopo arba šunto padėtį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trabekulektomijos literatūroje UBM buvo naudinga matuoti pūslės aukštį, intraskleralinius kanalus ir skleros lopo atspindimumą, kurie koreliuoja su ištekėjimu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Analogiškai, UBM gali padėti aptikti Tenono kapsulės inkapsuliaciją arba subskleralinį skystį PreserFlo pūslėse. Apskritai, pūslių vizualizavimas (OCT arba ultragarsu) tampa pagrindine pooperacinės priežiūros dalimi – pavyzdžiui, nustačius storą, labai vaskuliarizuotą pūslę OCT, chirurgai atlieka ankstyvą adatinę reviziją arba 5-FU, siekdami išsaugoti funkciją.

Antifibrozinės strategijos pūslei optimizuoti

Bet kokios pūslę formuojančios procedūros metu labai svarbu užkirsti kelią randėjimui. Mitomicinas-C (MMC) išlieka pasirinktu antimetabolitu. Režimai skiriasi: XEN tyrimuose buvo naudojama 10–40 µg MMC, arba subkonjunktyvine injekcija, arba įmirkytu tamponu. Naujausi įrodymai rodo, kad pakanka mažesnių dozių. Atsitiktinių imčių bandomasis tyrimas parodė, kad XEN rezultatai buvo lygiaverčiai su 5, 10 arba 20 µg MMC – AKS sumažėjimas ir sėkmės rodikliai nesiskyrė priklausomai nuo dozės (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), o tai reiškia, kad mažiausia dozė yra tinkama. Kitas tyrimas parodė, kad tarp 0,01% ir 0,02% MMC XEN atveju (t. y. ~10 vs 20 µg) nebuvo reikšmingo skirtumo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Todėl daugelis chirurgų dabar XEN atveju naudoja maždaug 10–20 µg, siekdami sumažinti toksinio poveikio riziką.

PreserFlo atveju MMC dozė paprastai yra didesnė. Ankstyvieji tyrimai naudojo 0,2–0,4 mg/mL (200–400 µg/mL) dozes, taikomas 2–3 minutes ant tampono (atitinka ~30–60+ µg). Metaanalizė rodo, kad 0,4 mg/mL dozė šalia limbuso užtikrina didesnę sėkmę nei 0,2 mg/mL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau didesnis MMC kiekis taip pat sukelia daugiau hipotonijos atvejų. 2024 m. serijoje, lyginančioje MMC įvedimą PreserFlo (tamponu vs sub-Tenono injekcija), nustatyta subtilių skirtumų: sub-Tenono injekcija suteikė šiek tiek didesnę sėkmę (kvalifikuota sėkmė 43,4% vs 31,9%) ir panašų vidutinį AKS, tačiau tamponas ir injekcija kitais aspektais buvo palyginami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai chirurgai derina dozę ir saugumą: įprasta praktika yra suleisti 0,1–0,2 ml 0,2–0,4 mg/mL tirpalo, gręžiant tarpą šalia limbuso, arba padėti įmirkytus tamponus tiesiai po Tenono kapsule. Saugumo pastaba: MMC turi būti švirkščiama atsargiai. Atvejo ataskaitoje įspėjama, kad per daug anterioriai (arba po stento) sušvirkštus MMC, gali atsirasti refliuksas į akį, sukeliantis toksinį poveikį (didelė avaskulinė pūslė, nuolatinė hiperemija, keratopatija) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Siekiant to išvengti, ekspertai rekomenduoja švirkšti mažiausiai 8–10 mm posterioriau nuo limbuso (gerai į Tenono kapsulę) ir pageidautina prieš implanto įdėjimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

5-Fluorouracilas (5-FU) išlieka svarbiu papildomu preparatu. Praktikoje bet koks inkapsuliuotos pūslės ar didėjančio AKS požymis paskatina 5-FU vartojimą: nuosekli adatinė revizija dažnai derinama su 5-FU injekcija. Keli tyrimai rodo, kad pooperacinis 5-FU pridėjimas dramatiškai pagerina XEN rezultatus, sumažindamas AKS ir adatinės revizijos poreikį. Pavyzdžiui, adatinė revizija su papildomu 5-FU sumažino AKS nuo ~26 iki 15 mmHg vienoje serijoje (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), o prospektyvinėje ataskaitoje pabrėžiama, kad įprastas ankstyvas 5-FU padeda išlaikyti pūslės funkciją. Todėl daugelis chirurgų planuoja bent vieną 5-FU injekciją, jei reikia.

Be klasikinės antifibrozės, atsiranda naujų strategijų. Išbandyti anti-VEGF agentai: subkonjunktyvinio bevacizumabo (angiogenezės inhibitoriaus) pridėjimas prie MMC žymiai sumažino adatinės revizijos poreikį po PreserFlo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viename 2025 m. tyrime, 42% akių, kurioms buvo taikytas tik MMC, per 6 mėnesius prireikė revizijos (5-FU/adatinė revizija/revizija), tačiau tik ~10% reikėjo, kai buvo pridėta bevacizumabo (p=0,002) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai rodo, kad pūslės vaskuliarizacijos slopinimas gali padėti išlaikyti filtraciją. Panašiai, preliminarus kryžminio ryšio hialurono rūgšties (Healaflow®) injekcijos, kaip priedo, XEN63 operacijoje tyrimas parodė perspektyvą: per 3 mėnesius akims su Healaflow AKS sumažėjo panašiai, tačiau reikėjo žymiai mažiau pooperacinių procedūrų (tik 2 vs 8 kontrolinėje grupėje, p=0,004) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Healaflow greičiausiai veikia kaip fizinis tarpiklis ir fibrozės moduliatorius. Tokios inovacijos gali pagerinti ankstyvą pūslės išlikimą.

Apskritai, šių mikrošuntų moderni antifibrozinė strategija atitinka trabekulektomijos principus: protingas MMC vartojimas (mažiausia veiksminga dozė), savalaikė 5-FU adatinė revizija ir net papildomi biologiniai preparatai (anti-VEGF ar biomaterijos), siekiant optimizuoti pūslės morfologiją. Išlyginant pūslės kraujagysles ir išlaikant difuzinę, cistinę pūslės struktūrą, šios priemonės siekia užkirsti kelią randų sukeltam funkcijos praradimui.

Palyginimas su trabekulektomija

Sergant vidutine ar pažengusia glaukoma, tradicinė trabekulektomija išlieka aukso standartu maksimaliam AKS sumažinimui. Metaanalizės rodo, kad trabekulektomija paprastai pasiekia šiek tiek didesnį spaudimo sumažėjimą nei mikrošuntai (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, vienoje atnaujintoje apžvalgoje nustatyta, kad po 2 metų trabekulektomija sumažino AKS vidutiniškai ~2,5 mmHg daugiau nei PreserFlo mikrošuntas (vidutinis skirtumas −2,52 mmHg, naudingas trabekulektomijai; p=0,0003) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tiesioginiuose palyginimuose, XEN stentai dažnai sumažina AKS ~35–45%, o trabekulektomija dažnai sumažina ~50–80% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Konkrečiai, jei pacientui, kurio pradinis AKS yra 25 mmHg, su stentu sumažėtų iki ~13–15 mmHg, trabekulektomija galėtų jį sumažinti iki vienženklio skaičiaus patogiau.

Mažesnio AKS efekto priežastis yra daugiafaktorinė: AKS su bevožtuviniu 45 μm XEN stentu arba 70 μm PreserFlo teka per fiksuotą pasipriešinimą, o trabekulektomijos srautas nustatomas lopo siūlais ir implantuojamų siūlų technikomis (leidžiančiomis pasiekti dar mažesnį AKS). Todėl „sėkmės“ rodiklis, siekiant žemų tikslų (<12 mmHg), linkęs būti palankesnis trabekulektomijai. Pavyzdžiui, viename tyrime pažymėta, kad visiškas sėkmingumas (20% AKS sumažinimas iki ≤18 mmHg be vaistų) buvo pasiektas tik ~40% akių po XEN, palyginti su ~54% akių po trabekulektomijos per vienerius metus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tačiau trabekulektomija yra ir rizikingesnė: ji susijusi su didesniu ankstyvos hipotonijos, plokščių kamerų, gyslainės atšokos ir žaizdos pratekėjimų dažniu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tos pačios analizės rodo, kad akims po trabekulektomijos pasitaikė daugiau laikinų komplikacijų (pvz., >20% akių po trabekulektomijos turėjo su hipotonija susijusių problemų, palyginti su ~8–24% mikrošuntų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Trabekulektomija taip pat dažnai sukelia didesnį endotelio ląstelių praradimą ir pakartotines operacijas dėl pratekėjimų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Priešingai, mikrošuntai, tokie kaip XEN/PreserFlo, turi nuosaikesnį rizikos profilį: mažas priekinės kameros suplokštėjimo dažnis (žymiai mažesnis nei po trabekulektomijos) ir daug mažesnis lėtinės hipotonijos dažnis. Pavyzdžiui, suderintuose tyrimuose vieninteliai reikšmingi skirtumai buvo didesnis AKS sumažėjimas po trabekulektomijos ir daugiau adatinės revizijos procedūrų su XEN; abiejų grupių regėjimo lauko pokyčių dažnis buvo panašus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vienoje lyginamojoje serijoje trabekulektomija tikrai sumažino AKS labiau nei XEN (p<0,01), tačiau taip pat sukėlė didesnį endotelio ląstelių praradimą ir priekinio segmento pokyčius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vis dėlto tame tyrime santykinis chirurginių nesėkmių dažnis (trabekulektomija vs XEN) buvo panašus per 2–3 metus.

Pozicionavimas: Praktikoje pūslę formuojančios MIGS dažnai naudojamos esant vidutinei glaukomai, kai siekiama išvengti trabekulektomijos rizikos. Lengvais–vidutiniais atvejais jos gali būti teikiamos pirmenybėms prieš trabekulektomiją. Vidutinės ar pažengusios glaukomos atvejais dabartiniai įrodymai rodo, kad trabekulektomija išlieka galingiausia galimybe, ypač jei reikalingi labai žemi tikslai (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nepaisant to, mikrošuntai įsitvirtino net ir pažengusios ligos atveju – pvz., pacientas, netoleruojantis trabekulektomijos rizikos, gali gauti XEN/PreserFlo su sustiprintais antifibrotiniais preparatais kaip „švelnesnę“ alternatyvą. Nauji duomenys rodo panašius bendrus sėkmės rodiklius tarp PreserFlo ir trabekulektomijos esant vidutinio/sunkumo akims, nors po šunto implanto atliekama daugiau pakartotinių intervencijų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Taigi, daugelis chirurgų mikrošuntus laiko laipsniško požiūrio dalimi: kampo pagrindu atliekamos MIGS lengvais atvejais, pūslę formuojančios MIGS (XEN/PreserFlo) vidutiniais atvejais, o trabekulektomija arba drenažo vamzdeliai – sunkiausiais atspariais atvejais.

Apibendrinant, trabekulektomija yra nepralenkiama maksimaliam spaudimo sumažinimui esant sunkiai glaukomai, tačiau PreserFlo ir XEN siūlo patrauklų kompromisą: žymų AKS sumažinimą ir lašų poreikio sumažinimą su mažiau regėjimui grėsmę keliančių komplikacijų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Antifibrozinio dozavimo (pvz., švelnesni MMC protokolai, anti-VEGF) ir pūslės vizualizavimo (AS-OCT, OCTA kraujagyslių kartografavimas) pažanga padeda chirurgams optimizuoti šių prietaisų rezultatus. 2025 m. šie subkonjunktyviniai mikrošuntai yra saugesnės, nors ir šiek tiek mažiau veiksmingos, alternatyvos trabekulektomijai tinkamiems pacientams, o tebevykdomi tyrimai tobulina jų naudojimą.