Įvadas

Regėjimo lauko tyrimas (perimetrija) išlieka nepakeičiamas glaukomos ir neurooftalmologijos priežiūroje. Dešimtmečius Humphrey lauko analizatorius (HFA) buvo klinikinis standartas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau jo dideli matmenys ir ilgi tyrimai riboja prieinamumą – šios problemos išryškėjo COVID-19 pandemijos metu. Virtualiosios realybės (VR) akiniai ir namuose naudojamos platformos žada lankstesnius tyrimus. Naujausi tyrimai rodo, kad šie nauji metodai gali konkuruoti su standartine perimetrija: vienas perspektyvinis tyrimas nustatė, kad VR-perimetro vidutinio nuokrypio (MD) balai stipriai koreliuoja su HFA (Spearman r ≈0.87, p<0.001) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, prototipiniai VR akinių tyrimai išmaniuosiuose telefonuose parodė stiprią koreliaciją su HFA laukais (Spearman r=0.808) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 2023 m. sisteminė apžvalga padarė išvadą, kad VR prietaisai daugeliu atžvilgių veikia palyginamai ar net geriau nei įprastiniai perimetrai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – jie yra patogesni pacientams (geresnė fiksacija, komfortas) ir daug nešiojamesni pacientams, turintiems judėjimo apribojimų. Šios inovacijos žada panašų diagnostinį tikslumą kaip HFA, kartu siūlydamos lengvesnį naudojimą, trumpesnius tyrimus ir nuotolinio stebėjimo galimybę.

Akinių pagrindu veikianti perimetrija: tikslumas ir naudojimo patogumas

Ant galvos dėvimi VR perimetrai panardina pacientus į kontroliuojamą aplinką ir dažnai turi integruotą akių sekimo funkciją. Klinikiniuose tyrimuose VR prietaisai pateikė regėjimo lauko metrikas, beveik lygiavertes standartinei perimetrijai. Pavyzdžiui, Griffin ir kt. nustatė, kad glaukomos pacientų MD vertės, gautos naudojant akinius (Olleyes VisuALL) ir HFA, glaudžiai koreliavo (Spearman r=0.871) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Skirtumai tarp jautrumo taškas po taško vidutiniškai sudarė tik ~0,4 dB, su ypač stipriu sutapimu esant lengvai ar vidutinei glaukomai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašaus dydžio išmaniojo telefono ir VR sąrankos tyrime, vidutiniai slenksčiai keturiuose kvadrantuose ir visame lauke neparodė reikšmingų skirtumų, palaikydami klinikinį pakeičiamumą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pažymėtina, kad VR akiniai žymiai pagerina naudotojo komfortą ir tyrimo sąlygas. Pacientai gali sėdėti arba stovėti be smakro atramos, pašalinant galvos suvaržymo nuovargį (www.mdpi.com). Pavyzdžiui, lengvi Pico pagrindu veikiantys VisuALL akiniai nenaudoja bandomųjų lęšių ir apribojimų, tačiau išlaiko vaizdo kokybę ir fiksacijos stebėjimą (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vienas tyrimas pranešė, kad naudojant VR vietoj HFA, tyrimo laikas sutrumpėjo daugiau nei 60 % (7 min. vietoj 18 min.), o dalyviai VR tyrimą įvertino kaip daug patogesnį dėl akinių konstrukcijos, kuri pašalina smakro atramas ir pagalvėles (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). Įtraukiantis ekranas blokuoja aplinkos šviesą ir gali integruoti balso nurodymus bei žvilgsnio grįžtamąjį ryšį, kad pacientai išliktų įsitraukę. Tiesą sakant, 2025 m. kontroliuojamas tyrimas parodė, kad pagyvenę ar judėjimo negalią turintys pacientai pirmenybę teikė VR tyrimams prie lovos, o ne HFA dubenims, ir VR sistema netgi apėmė dirbtinio intelekto analizę fiksacijos stebėjimui (www.mdpi.com) (www.mdpi.com).

Visuose paskelbtuose prietaisuose VR perimetrai pasižymi dideliu pacientų tolerancija: tiriamieji praneša apie mažesnę klaustrofobiją ir laiko akinių tyrimus mažiau stresiniais nei įprastą dubeninę perimetriją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Izoliuojant vizualinius stimulus nuo realaus pasaulio blaškymosi, VR dažnai užtikrina patikimesnę fiksaciją. Pavyzdžiui, sisteminė apžvalga parodė, kad pacientai turėjo geresnę žvilgsnio fiksaciją su VR prietaisais nei su standartiniais perimetrais, ir net stipriai pažeistos akys galėjo būti patikimai tiriamos, nes antroji akis išlieka fiksuota (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apskritai, VR akiniai, atrodo, užtikrina ekvivalentišką tyrimo tikslumą kaip HFA daugumai pacientų, kartu žymiai pagerindami naudojimo patogumą ir tyrimo efektyvumą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Perimetrija namuose ir planšetiniuose kompiuteriuose

Be VR įrangos, keletas planšetinių kompiuterių ir naršyklėmis paremtų perimetrų leidžia atlikti regėjimo lauko tyrimus namuose naudojant asmeninius prietaisus. Šios platformos skiriasi dizainu (dažnai naudojant mirksinčius arba judančius taikinius), tačiau pasižymi maža kaina ir lengvu prieinamumu. „Melbourne Rapid Fields“ (MRF) rinkinys yra pagrindinis pavyzdys: FDA patvirtinta „iPad“ programa (naudojimui biure) ir žiniatinklio versija savarankiškiems tyrimams namuose. Klinikiniais palyginimais, MRF MD ir šablono standartinio nuokrypio (PSD) vertės buvo panašios į HFA: vienas skerspjūvio tyrimas glaukomos akimis parodė, kad nebuvo reikšmingo skirtumo tarp MRF ir HFA vidutinių profilių MD ar PSD (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MRF paprastai užtruko šiek tiek mažiau laiko nei HFA (pvz., 5,7 min., palyginti su 6,3 min. vienai akiai) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apskritai, tyrėjai padarė išvadą, kad MRF yra ekonomiškai efektyvi, patogi alternatyva aplinkoms, kuriose trūksta prieigos prie standartinių perimetrų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ypatingai svarbu namų stebėjimui, naujausi tyrimai praneša, kad tokios sistemos yra patikimos ir galiojančios už klinikos ribų. 2025 m. 53 glaukomos pacientų (nuo lengvos iki pažengusios) tyrime, be priežiūros namuose atlikti MRF internetiniai tyrimai parodė labai didelį sutapimą su pacientų naujausiais klinikiniais HFA rezultatais. Vidutinis nuokrypis turėjo intraklasinę koreliaciją (ICC) 0,905 tarp namų MRF ir klinikos HFA, o šablono nuokrypis taip pat koreliavo (ICC≈0,685) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dar labiau raminantis faktas, kad pakartotiniai tyrimai namuose buvo labai pakartojami: MRF MD ICC buvo 0,983, o PSD ICC – 0,947, atliekant pakartotinį tyrimą (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bland–Altman analizė parodė, kad 95 % MD ribos pakartotinio tyrimo metu buvo maždaug ±3 dB, o tai panašu į standartinės perimetrijos kintamumą (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Toks sutapimas rodo, kad klinicistai gali pasitikėti namų perimetro MD vertėmis stebėdami tendencijas. Pacientai praneša apie teigiamą požiūrį: šiame tyrime dauguma vartotojų lengvai pasiekė internetinį testą ir vertino nuotolinį stebėjimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), nors prisilaikymas sumažėjo po 6 mėnesių. Kitu atveju, internetinė apskritojo kontrasto perimetrija (OCCP) – žiniatinkliu pagrįstas mirgėjimo testas – taip pat parodė palyginamus klinikos ir namų laukus. Pradiniame etape, namų ir klinikos OCCP parodė tik ~1,3 dB vidutinio MD skirtumo, su geru sutapimu PSD ir panašiu klaidingai teigiamų/neigiamų rezultatų dažniu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Taigi, daugelis namų perimetrų pademonstravo priimtiną tikslumą, nors realaus pasaulio tyrimai pastebi iššūkius dėl ilgalaikio prisilaikymo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Praktikoje namų sistemos reikalauja pacientų atrankos ir palaikymo. Idealūs kandidatai yra patikimi technologijų vartotojai (pvz., raštingi, lengvos glaukomos paveikti pacientai), kuriuos galima apmokyti pozicionavimo ir reagavimo. Pradinis apmokymas (dažnai per vaizdo skambutį) ir praktikos sesijos padeda įveikti mokymosi efektą, nes pirmieji tyrimai gali būti šiek tiek mažiau jautrūs. Daugelis tyrimų apima trumpą mokymą arba prižiūrimą praktiką: pvz., MRF tyrime prieš tyrimą buvo pateikta vienos minutės demonstracija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinicistai, pilotuojantys šiuos įrankius, taip pat turėtų įtraukti trumpą mokymą ar du, ir pirmąjį tyrimą laikyti „susipažinimo bandymu“, ypač jei pacientas yra naujas slenksčių perimetrijos srityje. Dažnas tyrimas pats savaime supažindina pacientus, ir – kas įdomiausia – didelio dažnio tyrimai namuose parodė, kad jie sumažina kintamumą. Ilgalaikio namų VR stebėjimo metu (Toronto nešiojamasis perimetras) tarp-tyrimo MD kintamumas sumažėjo ~30 %, palyginti su įprastu HFA (RMS paklaida ≈1,18 dB, palyginti su 1,67 dB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apibendrinant, patvirtintos namų platformos gali atkartoti klinikinės perimetrijos tikslumą. Jų sėkmė priklauso nuo lengvai naudojamų sąsajų, nuotolinio mokymo ir motyvacijos; prisilaikymas laikui bėgant gali sumažėti, nebent pacientai ir personalas išlieka įsitraukę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Struktūros ir funkcijos sudėtiniai indeksai

Tradiciniai regėjimo lauko indeksai, tokie kaip vidutinis nuokrypis (MD) ir regėjimo lauko indeksas (VFI), apibendrina funkcinį praradimą, tačiau ignoruoja tinklainės struktūrą. Priešingai, optinė koherentinė tomografija (OCT) suteikia objektyvių glaukomos pažeidimo matavimų (pvz., tinklainės nervų skaidulų sluoksnio storis). Nauji sudėtiniai indeksai siekia sujungti abu, kad geriau aptiktų progresavimą. Kombinuotas struktūros-funkcijos indeksas (CSFI) yra vienas pagrindinių pavyzdžių. Jis naudoja paskelbtas formules, kad įvertintų tinklainės ganglioninių ląstelių (RGC) skaičių iš OCT ir perimetrijos, o tada juos susumuoja į vieną „RGC praradimo procento“ metriką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Integruodamas abu tyrimus, CSFI parodė pranašesnį našumą nustatant glaukomos stadiją: viename tyrime CSFI atskyrė ankstyvąją nuo vidutinės glaukomos (ROC AUC 0,94) ir vidutinę nuo pažengusios (AUC 0,96), žymiai pranokdamas vien tik OCT storį (≤0,77) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pažymėtina, kad dvi akys su identišku OCT RNFL storiu (56 μm), bet labai skirtingais MD (–13,3 vs –24,5 dB) buvo aiškiai atskirtos CSFI (74 % vs 91 % RGC praradimas) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tuo tarpu bet koks atskiras OCT ar MD matavimas praleistų sunkumo skirtumą.

Ilgalaikiam naudojimui sudėtiniai indeksai taip pat suteikia privalumų. Kadangi daugelis RGC gali būti prarastos prieš statistiškai reikšmingam MD sumažėjimui atsirandant SAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), struktūros ir funkcijos derinimas suteikia daugiau „galutinių taškų“ glaukomos progresavimui. Tyrimai rodo, kad CSFI gali numatyti progresavimą anksčiau nei vien tik MD (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, San Paulo Ogawa ir kt. nustatė, kad bendras CSFI glaudžiai koreliavo su MD ir VFI lengvose/pažengusiose akyse (r≈–0,88), bet mažiau – vidutinės glaukomos atveju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), o tai reiškia, kad CSFI gali aptikti nuolatinį pažeidimą net tada, kai perimetrijos rezultatai stabilizuojasi vidurinėje stadijoje. Praktiškai tai reiškia, kad sudėtinis rodiklis galėtų parodyti pokyčius net tada, kai MD nuolydis vis dar lygus. Nors didelio masto įrodymai dėl progresavimo aptikimo vis dar vystosi, ankstyvieji duomenys rodo, kad kombinuoti indeksai padidina jautrumą: Medeiros ir kt. pranešė, kad CSFI AUC yra ~0,94 glaukomos aptikimui (palyginti su 0,85 preperimetrijos atvejais) – našumas, kuris „palyginamas palankiai“ su vien tik MD ar OCT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apibendrinant, struktūros ir funkcijos indeksai (pvz., CSFI ar naujesni mašininio mokymosi modeliai) papildo MD/VFI, kiekybiškai įvertindami nervų praradimo procentą ir gali atskleisti progresavimą anksčiau, ypač preperimetrijos ar vidurinės stadijos atvejais.

Tačiau MD ir VFI išlieka nepakeičiami. Kiekvienas turi apribojimų: MD gali paveikti katarakta ir praranda jautrumą esant sunkiai stadijai, o VFI (svertinis likusio „naudingojo“ lauko balas) linkęs stabilizuotis esant pažengusiai ligai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sudėtiniai indeksai gali sušvelninti šias problemas, subalansuodami abiejų tyrimų privalumus. Kaip pažymima vienoje apžvalgoje, struktūriniai ir funkciniai tyrimai turi skirtingą kintamumą ir skales, o kombinuoti metodai „padidina galutinių taškų skaičių“ tyrimams ir stebėsenai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai, klinikos turėtų MD/VFI ir OCT rodiklius laikyti papildomais, o sudėtiniai indeksai, jei įmanoma, turėtų pateikti vieną apibendrinimą.

Pakartotinio tyrimo kintamumas ir mokymosi efektai

Kiekvienas perimetrijos metodas pasižymi būdingu kintamumu. Net standartinio SAP pakartotinio tyrimo kintamumas MD atveju glaukomos akyse yra maždaug ~1–2 dB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nauji prietaisai nesiskiria, tačiau jie dažnai gali sumažinti kintamumą, leidžiant dažniau atlikti tyrimus. Tai buvo akivaizdu dvejų metų namų stebėjimo tyrime: didelio dažnio VR testai sumažino efektyvų MD triukšmą perpus (RMS paklaida ~1,18 dB), palyginti su klinikiniais HFA testais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dažnas kartojimas sugriežtino tendencijų linijas, todėl progresuojančius pokyčius tapo lengviau aptikti.

Mokymosi efektai yra dar vienas universalus aspektas. Nepatyrę pacientai paprastai gauna geresnius rezultatus antrojoje perimetrijos sesijoje nei pirmojoje. Dauguma tyrimų sprendžia tai, suteikdami praktikos/atrankos testus. Pavyzdžiui, „iPad MRF“ protokolas naudojo vienos minutės demonstracinį paleidimą, kad užtikrintų supratimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinicistai, pilotuojantys šiuos įrankius, taip pat turėtų įtraukti trumpą mokymą ar du, ir pirmąjį tyrimą laikyti „susipažinimo bandymu“, ypač jei pacientas yra naujas slenksčių perimetrijos srityje. Reikėtų stebėti našumo patikimumo indeksus (klaidingai teigiami/neigiami, fiksacijos praradimas): paskelbtose namų VR serijose nustatytas didesnis, nors vis dar priimtinas, klaidingai teigiamų rezultatų dažnis (apie 5 % palyginti su 3 % klinikoje) ir šiek tiek daugiau pacientų inicijuotų pauzių, tačiau 83 % VR namų tyrimų atitiko standartinius patikimumo slenksčius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai atspindi ankstesnius tele-perimetrijos pranešimus ir rodo, kad tinkamai vadovaujant dauguma pacientų gali pasiekti pakartojamus rezultatus.

Pacientų atranka naujai perimetrijai yra esminė. Praktiškai bet kuris bendradarbiaujantis suaugęs ar vaikas, galintis vykdyti paprastas instrukcijas, gali atlikti VR tyrimus, įskaitant tuos, kurie turi fizinių apribojimų. Tiesą sakant, VR perimetrija buvo pasiūlyta kaip ypač naudinga neįgaliųjų vežimėliuose sėdintiems ar artritu sergantiems pacientams, kuriems sunku naudotis tradiciniais dubenimis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Įtraukiantis dizainas taip pat naudingas vaikų glaukomos priežiūrai, įtraukiant jaunesnius pacientus. Priešingai, pacientai, turintys sunkų kognityvinį sutrikimą ar galvos svaigimą, gali jausti akinius dezorientuojančiai, todėl turėtų būti prieinami alternatyvūs metodai. Panašiai, tyrimai namuose reikalauja motyvuotų, technologiškai pajėgių asmenų su patikimu internetu. Svarbu užtikrinti, kad pacientai turėtų pakankamą regėjimą (pvz., ~20/40 ar geresnį), tvarkytųsi su akiniais ir turėtų ramią tyrimo aplinką.

Įgyvendinimas ir klinikinis įvertinimas

Šių inovacijų integravimas į praktiką reikalauja kruopštaus pilotavimo. Pradiniai bandymai gali apimti lyginamuosius palyginimus: pacientams vieno vizito metu leisti naudotis nauju prietaisu ir standartiniu perimetru. Tokie rodikliai kaip MD, PSD/VFI ir taškinis jautrumas turėtų būti tiriami dėl sisteminių nukrypimų. Pavyzdžiui, nedideli sisteminiai poslinkiai (pvz., VR prietaisas vidutiniškai rodo 0,5 dB didesnį MD) turėtų būti kiekybiškai įvertinti, kad klinicistai galėtų tinkamai interpretuoti tendencijas. Bet kokie normatyvinės duomenų bazės ar slenksčio algoritmo skirtumai turi būti suprasti. Gali būti protinga nustatyti vidinius normatyvinius diapazonus, išbandant sveikų savanorių grupę su nauju prietaisu.

Praktikos taip pat turėtų įvertinti naudojimo patogumą. Pacientų atsiliepimai apie komfortą, instrukcijų aiškumą ir pageidavimus yra svarbūs. Kaip parodė tyrimai, daugumai VR perimetrai atrodo malonesni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com); to dokumentavimas gali nuraminti skeptiškus darbuotojus ir pacientus. Įvertinkite tyrimo trukmę ir klaidų dažnį: jei nauji tyrimai yra žymiai trumpesni arba turi mažiau fiksacijos praradimų, tai yra operacinis privalumas. Taip pat stebėkite patikimumo indeksus. Gerai patvirtinta sistema turėtų generuoti fiksacijos praradimų, klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų rodiklius, panašius į klinikinius perimetrijos rodiklius. Atliekant tyrimus namuose, stebėkite prisilaikymą: patirtis rodo, kad įsitraukimas yra didelis, tačiau ilgalaikis prisilaikymas gali sumažėti (tik ~70–80 % atliko pirmąjį namų VF, o po metų aktyvių liko mažiau) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Suplanuoti priminimai, pacientų švietimas ir paskatos (pvz., rezultatų tiesioginis susiejimas su ESI įrašais) gali pagerinti išlaikymą.

Duomenų integravimas yra dar vienas iššūkis. Daugelis VR arba namų perimetrijos platformų siūlo ataskaitas debesų kompiuterijos pagrindu. Klinikos gali išbandyti, kad užtikrintų, jog šios išvestys (PDF ar ESI įvesties failai) atitiktų jų darbo eigą. Gali būti naudinga paleisti perspektyvinį „patvirtinimo“ laikotarpį, kurio metu naujo perimetro progresavimo žymekliai lyginami su Goldmann arba HFA įvykių/tendencijų analizėmis. Sudėtiniai indeksai (CSFI ar panašūs) reikalaus papildomos programinės įrangos (arba integruotos prietaiso analizės, arba išorinių įrankių) ir personalo apmokymo. Pradėti nuo stabilių arba aiškiai progresuojančių akių yra išmintinga, kad skirtumai būtų pastebėti anksti be rizikos pacientui.

Galiausiai, dokumentavimas yra esminis. Bet koks naujas prietaisas turėtų būti aprašytas paciento ligos istorijoje kartu su standartiniais laukais, o sutikimo formos, jei reikia, atnaujintos (ypač nuotoliniams tyrimams namuose). Pilotai turėtų trukti pakankamai ilgai, kad sukauptų kelis tyrimus vienai akiai (dažnai 4–6), kad būtų nustatyta pradinė linija ir pakartojamumas prieš visišką perėjimą. Sistemingai lyginant rezultatus, apmokant personalą ir šviečiant pacientus, klinikos gali atsakingai diegti VR ir namų perimetriją. Laikui bėgant, pagerėjęs šių įrankių prieinamumas ir įtraukimas gali lemti dažnesnį stebėjimą ir ankstyvesnį glaukomos progresavimo aptikimą įprastinėje praktikoje.

Išvada

Naujos perimetrijos technologijos – ypač VR akiniai ir namų stebėjimo platformos – pasirodo esančios tikslios ir patogios alternatyvos įprastinei dubeninei perimetrijai. Jos paprastai atitinka Humphrey išvestinius globalius indeksus, kartu siūlydamos trumpesnius tyrimus ir didesnį pacientų komfortą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Patvirtintos namų sistemos (pvz., MRF, OCCP, išmaniojo telefono VR) gerai koreliuoja su klinikiniais VF ir pasižymi puikiu pakartojamumu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), nors realus prisilaikymas gali mažėti. Nauji struktūros ir funkcijos sudėtiniai indeksai (pvz., CSFI) dar labiau pagerina progresavimo aptikimą, sujungdami OCT su VF duomenimis, dažnai pranokdami vien tik MD/VFI stadijos nustatymui ir ankstyvų pokyčių aptikimui (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinikos turėtų kruopščiai išbandyti šiuos įrankius – patikrinti sutapimą su standartine perimetrija, užtikrinti, kad pacientai galėtų išmokti tyrimų, ir sukurti tinkamas darbo eigas – kad galėtų pasinaudoti jų privalumais glaukomos valdymui.

TAGS: ["virtual reality perimetry", "home visual field testing", "glaucoma monitoring", "optical coherence tomography", "structure-function index", "visual field index", "test variability", "tele-perimetry", "patient comfort", "glaucoma progression"].