Introduction

Le test du champ visuel (périmétrie) reste indispensable dans la prise en charge du glaucome et des affections neuro-ophtalmiques. Pendant des décennies, l'Analyseur de Champ Visuel Humphrey (HFA) a été la norme clinique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mais son matériel encombrant et ses examens longs limitent l'accessibilité – des problèmes mis en évidence lors de la pandémie de COVID-19. Les casques de réalité virtuelle (RV) et les plateformes à domicile promettent des tests plus flexibles. Des études récentes montrent que ces nouvelles méthodes peuvent rivaliser avec la périmétrie standard : un essai prospectif a révélé que les scores de déviation moyenne (MD) du périmètre RV sont fortement corrélés avec le HFA (Spearman r ≈0,87, p<0,001) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De même, des tests prototypes de lunettes RV sur smartphones ont montré une forte corrélation avec les champs HFA (Spearman r=0,808) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Une revue systématique de 2023 a conclu que les dispositifs de RV sont comparables, voire meilleurs que les périmètres conventionnels à bien des égards (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – ils sont plus conviviaux pour les patients (meilleure fixation, confort) et beaucoup plus portables pour les patients à mobilité réduite. Ces innovations promettent une précision diagnostique similaire à celle du HFA tout en offrant une utilisation plus facile, des tests plus courts et un potentiel de surveillance à distance.

Périmétrie basée sur casque : Précision et Utilisabilité

Les périmètres RV montés sur la tête plongent les patients dans un environnement contrôlé et incluent souvent un suivi oculaire intégré. Dans les études cliniques, les dispositifs de RV ont fourni des mesures de champ visuel presque équivalentes à la périmétrie standard. Par exemple, Griffin et al. ont constaté que les valeurs de MD des patients atteints de glaucome obtenues avec un casque (Olleyes VisuALL) et le HFA correspondaient étroitement (Spearman r=0,871) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les différences de sensibilités point par point n'étaient en moyenne que de ~0,4 dB, avec un accord particulièrement fort dans les cas de glaucome léger à modéré (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans une étude de taille comparable sur une configuration smartphone-RV, les seuils moyens dans quatre quadrants et le champ global n'ont montré aucune différence significative, appuyant l'interchangeabilité clinique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Il est à noter que les casques RV améliorent considérablement le confort de l'utilisateur et les conditions de test. Les patients peuvent s'asseoir ou se tenir debout sans mentonnière, éliminant ainsi la fatigue due aux fixations de la tête (www.mdpi.com). Par exemple, le casque VisuALL léger basé sur Pico se passe de lentilles d'essai et de contraintes, tout en maintenant la qualité d'image et le suivi de la fixation (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un essai a rapporté une réduction de plus de 60 % des temps de test (7 contre 18 minutes) en utilisant la RV au lieu du HFA, et les participants ont jugé l'examen RV beaucoup plus confortable grâce à la conception du casque qui élimine les mentonnières et les coussinets (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). L'affichage immersif bloque la lumière ambiante et peut intégrer des invites vocales et un retour visuel pour maintenir l'engagement des patients. En fait, une étude contrôlée de 2025 a révélé que les patients âgés ou à mobilité réduite préféraient les tests de RV au chevet aux périmètres HFA, et le système de RV incluait même des analyses d'IA pour le suivi de la fixation (www.mdpi.com) (www.mdpi.com).

Pour tous les dispositifs publiés, les périmètres RV présentent une bonne tolérance chez les patients : les sujets signalent moins de claustrophobie et trouvent les tests au casque moins stressants que la périmétrie conventionnelle à bol (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). En isolant les stimuli visuels des distractions du monde réel, la RV permet souvent une fixation plus fiable. Par exemple, la revue systématique a révélé que les patients avaient une meilleure fixation du regard avec les dispositifs de RV qu'avec les périmètres standard, et même les yeux gravement altérés pouvaient être testés de manière fiable car l'œil controlatéral reste fixé (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans l'ensemble, les casques RV semblent offrir une précision de test équivalente au HFA pour la plupart des patients, tout en améliorant considérablement la convivialité et l'efficacité des tests (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Périmétrie à domicile et sur tablette

Parallèlement aux équipements de RV, plusieurs périmètres basés sur tablettes et navigateurs permettent des tests de champ visuel à domicile sur des appareils personnels. Ces plateformes varient en conception (utilisant souvent des cibles clignotantes ou en mouvement) mais partagent un faible coût et une facilité d'accès. La suite Melbourne Rapid Fields (MRF) est un exemple phare : une application iPad approuvée par la FDA (pour usage au cabinet) et une version web pour les tests à domicile non supervisés. Dans les comparaisons cliniques, les valeurs de MD et de déviation standard de motif (PSD) du MRF étaient comparables à celles du HFA : une étude transversale sur des yeux glaucomateux n'a montré aucune différence significative de MD ou de PSD entre les profils moyens du MRF et du HFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Le MRF avait tendance à prendre légèrement moins de temps que le HFA (par exemple, 5,7 contre 6,3 minutes par œil) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans l'ensemble, les chercheurs ont conclu que le MRF est une alternative rentable et conviviale pour les contextes où l'accès aux périmètres standard est limité (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Crucialement pour la surveillance à domicile, des essais récents rapportent que de tels systèmes sont fiables et valides en dehors de la clinique. Dans une étude de 2025 sur 53 patients atteints de glaucome (léger à avancé), les tests en ligne non supervisés du MRF à domicile ont montré un très fort accord avec les résultats récents du HFA en clinique des patients. La déviation moyenne avait une corrélation intra-classe (ICC) de 0,905 entre le MRF à domicile et le HFA en clinique, et la déviation de motif était également corrélée (ICC≈0,685) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Encore plus rassurant, les tests à domicile répétés étaient hautement reproductibles : l'ICC du MD du MRF était de 0,983 et l'ICC du PSD de 0,947 lors des tests-retests (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). L'analyse de Bland–Altman a révélé que les limites à 95 % pour le MD étaient d'environ ±3 dB lors des tests répétés, ce qui est similaire à la variabilité de la périmétrie standard (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Une telle concordance suggère que les cliniciens peuvent faire confiance aux valeurs de MD des périmètres à domicile pour suivre les tendances. Les patients rapportent des attitudes positives : dans cet essai, la plupart des utilisateurs ont facilement accédé au test en ligne et ont apprécié la surveillance à distance (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bien que l'adhésion ait diminué après 6 mois. Dans une autre approche, la périmétrie circulaire de contraste en ligne (OCCP) – un test de scintillement basé sur le web – a également donné des champs comparables entre la clinique et le domicile. Au début, l'OCCP à domicile par rapport à la clinique n'a montré qu'environ 1,3 dB de différence de MD en moyenne, avec un bon accord en PSD et un taux similaire de faux positifs/négatifs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ainsi, plusieurs périmètres à domicile ont démontré une précision acceptable, bien que les études en conditions réelles notent des défis en matière d'observance à long terme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

En pratique, les systèmes à domicile nécessitent une sélection et un soutien du patient. Les candidats idéaux sont des utilisateurs fiables de la technologie (par exemple, patients alphabétisés atteints d'un glaucome léger) qui peuvent être formés au positionnement et à la réponse. L'intégration initiale (souvent par appel vidéo) et les séances de pratique aident à surmonter l'effet d'apprentissage, car les premiers tests peuvent être légèrement moins sensibles. De nombreuses études incluent un court tutoriel ou une pratique supervisée : par exemple, une étude MRF a fourni une démonstration d'une minute avant le test (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Des tests fréquents familiarisent les patients, et – fait intéressant – il a été démontré que les tests à domicile à haute fréquence réduisent la variabilité. Dans la surveillance RV à domicile à long terme (Toronto Portable Perimeter), la variabilité inter-test du MD a diminué d'environ 30 % par rapport au HFA conventionnel (erreur RMS ≈1,18 dB contre 1,67 dB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En résumé, les plateformes à domicile validées peuvent refléter la périmétrie clinique en termes de précision. Leur succès dépend d'interfaces faciles à utiliser, d'une formation à distance et de la motivation ; l'adhésion peut diminuer avec le temps si les patients et le personnel ne restent pas engagés (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Indices composites structure-fonction

Les indices de champ visuel traditionnels tels que la Déviation Moyenne (MD) et l'Indice de Champ Visuel (VFI) résument la perte fonctionnelle mais ignorent la structure rétinienne. Inversement, la tomographie par cohérence optique (OCT) fournit des mesures objectives (par exemple, l'épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes) des dommages glaucomateux. De nouveaux indices composites visent à fusionner les deux pour une meilleure détection de la progression. L'Indice Combiné Structure-Fonction (CSFI) en est un exemple phare. Il utilise des formules publiées pour estimer le nombre de cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) à partir de l'OCT et de la périmétrie, puis les combine en une seule métrique de «pourcentage de perte de CGR» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En intégrant les deux tests, le CSFI a montré une performance supérieure pour la stadification du glaucome : dans une étude, le CSFI a discriminé le glaucome précoce du modéré (ROC AUC 0,94) et le modéré de l'avancé (AUC 0,96), surpassant largement l'épaisseur OCT seule (≤0,77) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Il est à noter que deux yeux avec une épaisseur de CGFNR OCT identique (56 μm) mais des MD très différents (–13,3 contre –24,5 dB) ont été clairement distingués par le CSFI (74 % contre 91 % de perte de CGR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), alors qu'une seule mesure OCT ou MD aurait manqué l'écart de gravité.

Pour une utilisation longitudinale, les composites offrent également des avantages. Étant donné que de nombreuses CGR peuvent être perdues avant qu'une baisse statistiquement significative du MD n'apparaisse sur le SAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), la combinaison de la structure et de la fonction fournit plus de « points d'arrivée » pour la progression du glaucome. Des études suggèrent que le CSFI peut prédire la progression plus tôt que le MD seul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, Ogawa et al. de São Paulo ont trouvé que le CSFI global était étroitement corrélé avec le MD et le VFI dans les yeux atteints de glaucome léger/avancé (r≈–0,88) mais moins dans le glaucome modéré (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ce qui implique que le CSFI pourrait détecter les dommages en cours même lorsque la périmétrie stagne au stade intermédiaire. En termes pratiques, cela implique qu'une métrique composite pourrait signaler un changement même si la pente du MD est encore plate. Bien que les preuves à grande échelle sur la détection de la progression évoluent, les données préliminaires indiquent que les indices combinés ajoutent de la sensibilité : Medeiros et al. ont rapporté un AUC du CSFI d'environ 0,94 pour la détection du glaucome (contre 0,85 pour les cas pré-périmétriques) – une performance qui se « compare favorablement » au MD ou à l'OCT seul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En résumé, les indices structure-fonction (comme le CSFI ou les modèles d'apprentissage automatique plus récents) complètent le MD/VFI en quantifiant le pourcentage de perte neuronale et peuvent révéler la progression plus tôt, en particulier dans les cas pré-périmétriques ou de stade intermédiaire.

Cependant, le MD et le VFI restent indispensables. Chacun a ses limites : le MD peut être influencé par la cataracte et perd de sa sensibilité aux stades avancés, tandis que le VFI (un score pondéré du champ « utile » restant) a tendance à plafonner dans les maladies avancées (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les indices composites peuvent atténuer ces problèmes en équilibrant les forces des deux tests. Comme le note une revue, les tests structurels et fonctionnels ont des variabilités et des échelles différentes, et les approches combinées « augmentent le nombre de points d'évaluation » pour les essais et la surveillance (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pratique, les cliniques devraient considérer les métriques MD/VFI et OCT comme complémentaires, les composites offrant un résumé unique lorsqu'ils sont disponibles.

Variabilité test-retest et effets d'apprentissage

Chaque méthode périmétrique présente une variabilité inhérente. Même la variabilité test-retest du SAP standard est de l'ordre de ~1 à 2 dB pour le MD dans les yeux glaucomateux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les nouveaux appareils ne sont pas différents, mais ils peuvent souvent réduire la variabilité en permettant des tests plus fréquents. Cela a été évident dans une étude de surveillance à domicile de deux ans : les tests RV à haute fréquence ont réduit de moitié le bruit MD effectif (erreur RMS ~1,18 dB) par rapport aux tests HFA en clinique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Des répétitions fréquentes ont resserré les lignes de tendance, facilitant la détection des changements progressifs.

Les effets d'apprentissage sont une autre considération universelle. Les patients inexpérimentés obtiennent généralement de meilleurs scores lors de leur deuxième séance de périmétrie que lors de la première. La plupart des études abordent ce point en fournissant des tests de pratique/dépistage. Par exemple, le protocole MRF sur iPad utilisait une démonstration d'une minute pour assurer la compréhension (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les cliniciens qui pilotent ces outils devraient également prévoir une ou deux courtes formations et considérer le premier test comme un « essai de familiarisation », surtout si le patient est nouveau à la périmétrie par seuil. Les indices de fiabilité des performances (faux positifs/négatifs, perte de fixation) doivent être surveillés : les séries publiées sur la RV à domicile ont trouvé des taux de faux positifs plus élevés mais toujours acceptables (≈5 % contre 3 % en clinique) et légèrement plus de pauses initiées par le patient, mais 83 % des tests RV à domicile respectaient les seuils de fiabilité standard (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela reflète les rapports antérieurs de télé-périmétrie et suggère qu'avec des conseils appropriés, la plupart des patients peuvent obtenir des résultats reproductibles.

La sélection des patients pour la nouvelle périmétrie est essentielle. Pratiquement tout adulte ou enfant coopératif capable de suivre des instructions simples peut entreprendre des tests de RV, y compris ceux ayant des limitations physiques. En fait, la périmétrie RV a été proposée comme particulièrement utile pour les patients en fauteuil roulant ou arthritiques qui ont des difficultés avec les périmètres traditionnels (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La conception immersive bénéficie également aux soins du glaucome pédiatrique en engageant les jeunes patients. Inversement, les patients souffrant de troubles cognitifs graves ou de vertiges peuvent trouver les casques désorientants, de sorte que des méthodes alternatives devraient rester disponibles. De même, les tests à domicile nécessitent des individus motivés, capables technologiquement et disposant d'une connexion internet fiable. Il est essentiel de s'assurer que les patients ont une vision adéquate (par exemple, ~20/40 ou mieux), gèrent leurs lunettes et disposent d'un environnement de test calme.

Implémentation et Évaluation Clinique

L'intégration de ces innovations dans une pratique nécessite un pilotage attentif. Les essais initiaux peuvent impliquer des comparaisons côte à côte : faire tester les patients avec le nouvel appareil et le périmètre standard lors d'une même visite. Des métriques comme le MD, le PSD/VFI et la sensibilité point par point doivent être examinées pour détecter des biais systématiques. Par exemple, de petits décalages systématiques (par exemple, un appareil RV lisant 0,5 dB de MD en moyenne plus élevé) doivent être quantifiés afin que les cliniciens puissent interpréter correctement les tendances. Toute différence de base de données normative ou d'algorithme de seuil doit être comprise. Il peut être judicieux d'établir des plages normatives internes en testant un groupe de volontaires sains avec le nouvel appareil.

Les cabinets devraient également évaluer l'utilisabilité. Le feedback des patients sur le confort, la facilité des instructions et la préférence est important. Comme les essais l'ont montré, la plupart trouvent les périmètres RV plus agréables (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com) ; documenter cela peut rassurer le personnel et les patients sceptiques. Évaluer les durées de test et les taux d'erreur : si les nouveaux examens sont nettement plus courts ou ont moins de pertes de fixation, c'est un gain opérationnel. De même, suivre les indices de fiabilité. Un système bien validé devrait produire des pertes de fixation, des faux positifs et des faux négatifs à des taux similaires à la périmétrie clinique. Pour les tests à domicile, surveiller l'observance : l'expérience suggère que l'inscription est élevée mais que l'adhésion à long terme peut chuter (seulement ~70–80 % ont effectué un premier CV à domicile, puis moins sont restés actifs au-delà d'un an) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les rappels programmés, l'éducation des patients et les incitations (par exemple, lier les résultats directement aux notes du DSE) peuvent améliorer la rétention.

L'intégration des données est un autre obstacle. De nombreuses plateformes de RV ou de périmétrie à domicile offrent des rapports basés sur le cloud. Les cliniques peuvent tester pour s'assurer que ces sorties (fichiers PDF ou d'entrée DSE) s'intègrent à leur flux de travail. Il peut être utile de mener une période de « validation » prospective où les indicateurs de progression du nouveau périmètre sont comparés aux analyses d'événements/tendances de Goldmann ou HFA. Les indices composites (CSFI ou similaires) nécessiteront des logiciels supplémentaires (soit des analyses intégrées à l'appareil, soit des outils externes) et une formation du personnel. Commencer par des yeux stables ou clairement en progression est judicieux afin que les divergences puissent être repérées tôt sans risque pour le patient.

Enfin, la documentation est essentielle. Tout nouvel appareil doit être décrit dans le dossier du patient à côté des champs standard, et les formulaires de consentement mis à jour si nécessaire (en particulier pour les tests à domicile). Les essais pilotes devraient durer suffisamment longtemps pour accumuler plusieurs tests par œil (souvent 4 à 6) afin d'établir une base de référence et une reproductibilité avant de passer entièrement à la nouvelle méthode. En comparant systématiquement les résultats, en formant le personnel et en éduquant les patients, les cliniques peuvent adopter de manière responsable la RV et la périmétrie à domicile. Au fil du temps, l'amélioration de l'accessibilité et de l'engagement de ces outils pourrait conduire à une surveillance plus fréquente et à une détection plus précoce de la progression du glaucome en pratique courante.

Conclusion

Les technologies de périmétrie émergentes – notamment les casques RV et les plateformes de surveillance à domicile – s'avèrent des alternatives précises et conviviales à la périmétrie conventionnelle à bol. Elles correspondent généralement aux indices globaux dérivés de Humphrey tout en offrant des tests plus courts et un meilleur confort pour le patient (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Les systèmes à domicile validés (par exemple, MRF, OCCP, RV sur smartphone) sont bien corrélés avec les CV cliniques et montrent une excellente reproductibilité test-retest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bien que l'observance dans la vie réelle puisse diminuer. De nouveaux indices composites structure-fonction (comme le CSFI) améliorent encore la détection de la progression en combinant l'OCT avec les données de CV, surpassant souvent le MD/VFI seul pour la stadification et les changements précoces (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les cliniques devraient tester ces outils avec soin – en vérifiant l'accord avec la périmétrie standard, en s'assurant que les patients peuvent apprendre les tests et en élaborant des flux de travail appropriés – afin de tirer parti de leurs avantages pour la prise en charge du glaucome.