Introducción

Las pruebas de campo visual (perimetría) siguen siendo indispensables en el cuidado del glaucoma y neurooftalmológico. Durante décadas, el Analizador de Campo de Humphrey (HFA) ha sido el estándar clínico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero su hardware voluminoso y sus exámenes prolongados limitan la accesibilidad, problemas que se resaltaron durante la pandemia de COVID-19. Los visores de realidad virtual (RV) y las plataformas domésticas prometen pruebas más flexibles. Estudios recientes muestran que estos nuevos métodos pueden rivalizar con la perimetría estándar: un ensayo prospectivo encontró que las puntuaciones de desviación media (DM) del perímetro de RV se correlacionan fuertemente con las del HFA (Spearman r ≈0.87, p<0.001) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De manera similar, las pruebas prototipo de gafas de RV en smartphones arrojaron una alta correlación con los campos del HFA (Spearman r=0.808) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Una revisión sistemática de 2023 concluyó que los dispositivos de RV funcionan comparablemente o incluso mejor que los perímetros convencionales en muchos aspectos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov): son más amigables para el paciente (mejor fijación, comodidad) y mucho más portátiles para pacientes con limitaciones de movilidad. Estas innovaciones prometen una precisión diagnóstica similar a la del HFA, al tiempo que ofrecen un uso más fácil, pruebas más cortas y el potencial de monitorización remota.

Perimetría Basada en Visores: Precisión y Usabilidad

Los perímetros de RV montados en la cabeza sumergen a los pacientes en un entorno controlado y a menudo incluyen seguimiento ocular incorporado. En estudios clínicos, los dispositivos de RV han entregado métricas de campo visual casi equivalentes a la perimetría estándar. Por ejemplo, Griffin et al. encontraron que los valores de DM de pacientes con glaucoma de un visor (Olleyes VisuALL) y el HFA se correspondían estrechamente (Spearman r=0.871) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Las diferencias en las sensibilidades punto por punto promediaron solo ~0.4 dB, con una concordancia particularmente fuerte en el glaucoma leve a moderado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En un estudio de tamaño comparable de una configuración de RV para smartphone, los umbrales medios en cuatro cuadrantes y el campo global no mostraron diferencias significativas, lo que apoya la intercambiabilidad clínica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cabe destacar que los visores de RV mejoran notablemente la comodidad del usuario y las condiciones de la prueba. Los pacientes pueden sentarse o ponerse de pie sin un reposamentón, eliminando la fatiga de las sujeciones de la cabeza (www.mdpi.com). Por ejemplo, el ligero visor VisuALL basado en Pico prescinde de lentes de prueba y confinamientos, pero mantiene la calidad de imagen y la monitorización de la fijación (www.mdpi.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un ensayo informó que los tiempos de prueba se redujeron en más del 60% (7 frente a 18 minutos) al usar RV en lugar de HFA, y los participantes calificaron el examen de RV como mucho más cómodo debido al diseño del visor que eliminaba los reposamentones y las almohadillas (www.mdpi.com) (www.mdpi.com). La pantalla inmersiva bloquea la luz ambiental y puede integrar indicaciones de voz y retroalimentación de la mirada para mantener a los pacientes comprometidos. De hecho, un estudio controlado de 2025 encontró que los pacientes mayores o con movilidad reducida prefirieron las pruebas de RV junto a la cama en lugar de los perímetros de cuenco del HFA, y el sistema de RV incluso incluía análisis de IA para el seguimiento de la fijación (www.mdpi.com) (www.mdpi.com).

En todos los dispositivos publicados, los perímetros de RV tienen una alta tolerabilidad por parte del paciente: los sujetos reportan menos claustrofobia y encuentran las pruebas con visor menos estresantes que la perimetría de cuenco convencional (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Al aislar los estímulos visuales de las distracciones del mundo real, la RV a menudo produce una fijación más fiable. Por ejemplo, la revisión sistemática encontró que los pacientes tenían mejor fijación de la mirada con dispositivos de RV que con perímetros estándar, e incluso los ojos gravemente afectados podían ser examinados de forma fiable porque el ojo contralateral se mantiene fijado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En general, los visores de RV parecen ofrecer una precisión de prueba equivalente al HFA para la mayoría de los pacientes, al tiempo que mejoran sustancialmente la usabilidad y la eficiencia de la prueba (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com).

Perimetría Doméstica y con Tabletas

Además de los equipos de RV, varios perímetros basados en tabletas y navegadores permiten realizar pruebas de campo visual en casa con dispositivos personales. Estas plataformas varían en diseño (a menudo utilizando objetivos parpadeantes o en movimiento) pero comparten bajo coste y facilidad de acceso. El conjunto Melbourne Rapid Fields (MRF) es un ejemplo destacado: una aplicación para iPad aprobada por la FDA (para uso en consulta) y una versión web para pruebas en casa sin supervisión. En comparaciones clínicas, los valores de DM y desviación estándar del patrón (DSP) del MRF fueron comparables a los del HFA: un estudio transversal en ojos con glaucoma no mostró ninguna diferencia significativa en DM o DSP entre los perfiles medios del MRF y el HFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El MRF tendió a tardar un poco menos que el HFA (p. ej., 5.7 frente a 6.3 minutos por ojo) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En general, los investigadores concluyeron que el MRF es una alternativa rentable y fácil de usar para entornos que carecen de acceso a perímetros estándar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Crucialmente para la monitorización en casa, ensayos recientes informan que tales sistemas son fiables y válidos fuera de la clínica. En un estudio de 2025 con 53 pacientes con glaucoma (leve a avanzado), las pruebas MRF en línea no supervisadas en casa mostraron una concordancia muy alta con los resultados recientes del HFA en la clínica de los pacientes. La Desviación Media tuvo una correlación intraclase (CCI) de 0.905 entre el MRF en casa y el HFA en clínica, y la desviación del patrón también se correlacionó (CCI≈0.685) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Aún más tranquilizador, las pruebas repetidas en casa fueron altamente repetibles: la CCI de DM del MRF fue de 0.983 y la CCI de DSP de 0.947 en el test-retest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). El análisis de Bland-Altman encontró que los límites del 95% para la DM eran aproximadamente ±3 dB en las pruebas repetidas, lo cual es similar a la variabilidad de la perimetría estándar (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tal concordancia sugiere que los médicos pueden confiar en los valores de DM del perímetro doméstico para seguir las tendencias. Los pacientes reportan actitudes positivas: en ese ensayo, la mayoría de los usuarios accedieron fácilmente a la prueba en línea y valoraron la monitorización remota (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), aunque la adherencia disminuyó a los 6 meses. En otro enfoque, la Perimetría de Contraste Circular en Línea (PCCL), una prueba de parpadeo basada en la web, también produjo campos clínicos versus domésticos comparables. Al inicio, la PCCL en casa versus clínica mostró solo ~1.3 dB de diferencia en DM en promedio, con buena concordancia en DSP y una tasa similar de falsos positivos/negativos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Así, múltiples perímetros domésticos han demostrado una precisión aceptable, aunque estudios en el mundo real señalan desafíos en el cumplimiento a largo plazo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

En la práctica, los sistemas domésticos requieren selección y apoyo del paciente. Los candidatos ideales son usuarios de tecnología fiables (p. ej., pacientes con glaucoma letrados y levemente afectados) que puedan ser entrenados en posicionamiento y respuesta. La incorporación inicial (a menudo a través de videollamada) y las sesiones de práctica ayudan a superar el efecto de aprendizaje, ya que las primeras pruebas pueden ser ligeramente menos sensibles. Muchos estudios incluyen un breve tutorial o práctica supervisada: p. ej., un estudio de MRF proporcionó una demostración de un minuto antes de la prueba (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Las pruebas frecuentes en sí mismas familiarizan a los pacientes y, curiosamente, se ha demostrado que las pruebas domésticas de alta frecuencia reducen la variabilidad. En la monitorización a largo plazo de RV en casa (Perímetro Portátil de Toronto), la variabilidad de DM entre pruebas se redujo en ~30% en comparación con el HFA convencional (error RMS ≈1.18 dB frente a 1.67 dB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, las plataformas domésticas validadas pueden igualar la perimetría clínica en precisión. Su éxito depende de interfaces fáciles de usar, formación remota y motivación; la adherencia puede disminuir con el tiempo a menos que los pacientes y el personal se mantengan comprometidos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Índices Compuestos Estructura-Función

Los índices de campo visual tradicionales, como la Desviación Media (DM) y el Índice de Campo Visual (ICV), resumen la pérdida funcional pero ignoran la estructura retiniana. Por el contrario, la tomografía de coherencia óptica (OCT) proporciona medidas objetivas (p. ej., el espesor de la capa de fibras nerviosas retinianas) del daño glaucomatoso. Los nuevos índices compuestos tienen como objetivo fusionar los dos para una mejor detección de la progresión. El Índice Combinado Estructura-Función (ICEF) es un ejemplo destacado. Utiliza fórmulas publicadas para estimar los recuentos de células ganglionares de la retina (CGR) a partir de la OCT y de la perimetría, luego los promedia en una única métrica de “pérdida porcentual de CGR” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Al integrar ambas pruebas, el ICEF ha mostrado un rendimiento superior para la estadificación del glaucoma: en un estudio, el ICEF discriminó el glaucoma temprano frente al moderado (AUC ROC 0.94) y el moderado frente al avanzado (AUC 0.96), superando con creces el espesor de la OCT por sí solo (≤0.77) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Notablemente, dos ojos con un espesor de CFNR de OCT idéntico (56 μm) pero DM muy diferentes (–13.3 vs –24.5 dB) fueron claramente distinguidos por el ICEF (74% vs 91% de pérdida de CGR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mientras que cualquier medida única de OCT o DM pasaría por alto la brecha de gravedad.

Para el uso longitudinal, los compuestos también ofrecen ventajas. Dado que muchas CGR pueden perderse antes de que aparezca una caída de DM estadísticamente significativa en el SAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), la combinación de estructura y función proporciona más “puntos finales” para la progresión del glaucoma. Los estudios sugieren que el ICEF puede predecir la progresión antes que la DM sola (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, Ogawa et al. de São Paulo encontraron que el ICEF general se correlacionó estrechamente con la DM y el ICV en ojos leves/avanzados (r≈–0.88) pero menos en el glaucoma moderado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), lo que implica que el ICEF puede detectar daño en curso incluso cuando la perimetría se estabiliza en la etapa intermedia. En términos prácticos, esto implica que una métrica compuesta podría señalar cambios incluso si la pendiente de la DM sigue siendo plana. Si bien la evidencia a gran escala sobre la detección de la progresión está evolucionando, los datos iniciales indican que los índices combinados añaden sensibilidad: Medeiros et al. informaron un AUC del ICEF de ~0.94 para la detección de glaucoma (frente a 0.85 para casos preperimétricos), un rendimiento que “se compara favorablemente” con la DM o la OCT solas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, los índices estructura-función (como el ICEF o los modelos más recientes de aprendizaje automático) complementan la DM/ICV cuantificando la pérdida neural porcentual y pueden revelar la progresión antes, especialmente en casos preperimétricos o de etapa intermedia.

Sin embargo, la DM y el ICV siguen siendo indispensables. Cada uno tiene limitaciones: la DM puede verse influenciada por la catarata y pierde sensibilidad en el extremo grave, mientras que el ICV (una puntuación ponderada del campo “útil” restante) tiende a estancarse en la enfermedad avanzada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los índices compuestos pueden mitigar estos problemas equilibrando las fortalezas de ambas pruebas. Como señala una revisión, las pruebas estructurales y funcionales tienen diferente variabilidad y escalas, y los enfoques combinados “aumentan el número de puntos finales” para ensayos y monitorización (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, las clínicas deben considerar la DM/ICV y las métricas de OCT como complementarias, con los compuestos ofreciendo un resumen único cuando estén disponibles.

Variabilidad Test-Retest y Efectos de Aprendizaje

Cada método perimétrico exhibe una variabilidad inherente. Incluso la variabilidad test-retest del SAP estándar es del orden de ~1–2 dB para la DM en ojos con glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los nuevos dispositivos no son diferentes, pero a menudo pueden reducir la variabilidad al permitir pruebas más frecuentes. Esto fue evidente en un estudio de monitorización domiciliaria de dos años: las pruebas de RV de alta frecuencia redujeron a la mitad el ruido efectivo de la DM (error RMS ~1.18 dB) en comparación con las pruebas HFA clínicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La repetición frecuente ajustó las líneas de tendencia, haciendo que el cambio progresivo fuera más fácil de detectar.

Los efectos de aprendizaje son otra consideración universal. Los pacientes sin experiencia suelen obtener mejores puntuaciones en su segunda sesión de perimetría que en la primera. La mayoría de los estudios abordan esto proporcionando pruebas de práctica/cribado. Por ejemplo, el protocolo MRF para iPad utilizó una demostración de un minuto para asegurar la comprensión (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los médicos que prueben estas herramientas también deberían incluir una breve sesión de capacitación o dos, y tratar la primera prueba como un “ensayo de familiarización”, especialmente si el paciente es nuevo en la perimetría de umbral. Deben monitorizarse los índices de fiabilidad del rendimiento (falsos positivos/negativos, pérdida de fijación): series publicadas de RV en casa encontraron tasas de falsos positivos más altas aunque aún aceptables (≈5% frente a 3% en clínica) y ligeramente más pausas iniciadas por el paciente, pero el 83% de las pruebas de RV en casa cumplieron los umbrales de fiabilidad estándar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto refleja informes anteriores de teleperimetría y sugiere que, con una orientación adecuada, la mayoría de los pacientes pueden lograr resultados repetibles.

La selección de pacientes para la nueva perimetría es clave. Prácticamente cualquier adulto o niño cooperativo que pueda seguir instrucciones sencillas puede someterse a pruebas de RV, incluidos aquellos con limitaciones físicas. De hecho, la perimetría de RV se ha propuesto como especialmente útil para pacientes en silla de ruedas o artríticos que tienen dificultades con los perímetros de cuenco tradicionales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El diseño inmersivo también beneficia la atención del glaucoma pediátrico al involucrar a los pacientes más jóvenes. Por el contrario, los pacientes con deterioro cognitivo grave o vértigo pueden encontrar los visores desorientadores, por lo que los métodos alternativos deben seguir estando disponibles. De manera similar, las pruebas en casa requieren individuos motivados y con capacidad tecnológica y con internet fiable. Es esencial asegurar que los pacientes tengan una visión adecuada (p. ej., ~20/40 o mejor), manejo de gafas y un entorno de prueba tranquilo.

Implementación y Evaluación Clínica

Integrar estas innovaciones en una práctica requiere una implementación cuidadosa. Los ensayos iniciales pueden implicar comparaciones lado a lado: hacer que los pacientes utilicen el nuevo dispositivo y el perímetro estándar en una misma visita. Deben examinarse métricas como la DM, DSP/ICV y la sensibilidad punto por punto para detectar sesgos sistemáticos. Por ejemplo, pequeños cambios sistemáticos (p. ej., un dispositivo de RV que lee una DM 0.5 dB más alta en promedio) deben cuantificarse para que los médicos puedan interpretar las tendencias correctamente. Deben entenderse las diferencias en la base de datos normativa o el algoritmo de umbral. Puede ser prudente establecer rangos normativos internos probando un grupo de voluntarios sanos con el nuevo dispositivo.

Las prácticas también deben evaluar la usabilidad. La retroalimentación del paciente sobre la comodidad, la facilidad de las instrucciones y la preferencia es importante. Como han demostrado los ensayos, la mayoría encuentran los perímetros de RV más agradables (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com); documentar esto puede tranquilizar al personal y a los pacientes escépticos. Evalúe las duraciones de las pruebas y las tasas de error: si los nuevos exámenes son notablemente más cortos o tienen menos pérdidas de fijación, eso es una ventaja operativa. Del mismo modo, monitorice los índices de fiabilidad. Un sistema bien validado debería producir pérdidas de fijación, falsos positivos y falsos negativos a tasas similares a la perimetría clínica. Con las pruebas en casa, monitorice el cumplimiento: la experiencia sugiere que la inscripción es alta, pero la adherencia a largo plazo puede disminuir (solo ~70–80% realizaron una primera CV en casa, y luego menos permanecieron activos más allá de un año) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los recordatorios programados, la educación del paciente y los incentivos (p. ej., vincular los resultados directamente a las notas del HCE) pueden mejorar la retención.

La integración de datos es otro obstáculo. Muchas plataformas de RV o perimetría doméstica ofrecen informes basados en la nube. Las clínicas pueden probar para asegurarse de que estos resultados (archivos PDF o de entrada en el HCE) se ajusten a su flujo de trabajo. Puede ser útil ejecutar un período de “validación” prospectivo donde las señales de progresión del nuevo perímetro se comparen con los análisis de eventos/tendencias de Goldmann o HFA. Los índices compuestos (ICEF o similares) requerirán software adicional (ya sea análisis de dispositivos incorporados o herramientas externas) y capacitación del personal. Comenzar con ojos estables o con progresión clara es prudente para que las discrepancias puedan detectarse temprano sin riesgo para el paciente.

Finalmente, la documentación es esencial. Cualquier nuevo dispositivo debe describirse en la ficha del paciente junto con los campos estándar, y los formularios de consentimiento actualizados si es necesario (especialmente para las telepruebas en casa). Los pilotos deben ejecutarse el tiempo suficiente para acumular varias pruebas por ojo (a menudo 4–6) para establecer una línea de base y repetibilidad_antes de cambiar por completo. Al comparar sistemáticamente los resultados, capacitar al personal y educar a los pacientes, las clínicas pueden adoptar responsablemente la RV y la perimetría en casa. Con el tiempo, la mayor accesibilidad y el compromiso de estas herramientas pueden conducir a una monitorización más frecuente y una detección más temprana de la progresión del glaucoma en la práctica rutinaria.

Conclusión

Las tecnologías perimétricas emergentes –especialmente los visores de RV y las plataformas de monitorización en casa– están demostrando ser alternativas precisas y fáciles de usar a la perimetría de cuenco convencional. Generalmente igualan los índices globales derivados de Humphrey al tiempo que ofrecen pruebas más cortas y mayor comodidad para el paciente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.mdpi.com). Los sistemas domésticos validados (p. ej., MRF, PCCL, RV con smartphone) se correlacionan bien con los CV clínicos y muestran una excelente repetibilidad test-retest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), aunque la adherencia en la vida real puede disminuir. Los nuevos índices compuestos estructura-función (como el ICEF) mejoran aún más la detección de la progresión al combinar la OCT con datos de CV, a menudo superando a la DM/ICV solas para la estadificación y el cambio temprano (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Las clínicas deben implementar cuidadosamente estas herramientas –verificando la concordancia con la perimetría estándar, asegurándose de que los pacientes puedan aprender las pruebas y desarrollando flujos de trabajo apropiados– para aprovechar sus beneficios en el manejo del glaucoma.